• do kogo ma się zgłosić (lekarz POZ, specjalista w ramach opieki abonamentowej, dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego lub komercyjnie)
• jaki problem zdrowotny ma rozwiązać (potwierdzenie lub wykluczenie cukrzycy, wdrożenie terapii, zalecenia)
• w jakim terminie i z jaką informacją ma wrócić do lekarza medycyny pracy w celu dokończenia badań
• w razie konieczności skorzystać ze zwolnienia lekarskiego z pracy, jeśli cały proces diagnostyczno-terapeutyczno-konsultacyjny miałby przekroczyć wymagany termin dostarczenia do pracodawcy orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania czynności zawodowych.

Aby z jednej strony ułatwić pacjentowi kolejne kroki, a z drugiej wymianę informacji z lekarzem rodzinnym lub diabetologiem, endokrynologiem albo innym specjalistą, warto oprócz poinstruowania słownego napisać pacjentowi konkretne zalecenia. Można wykorzystać do tego np. wzór skierowania zawierającego podstawowe dane dotyczące stanowiska pracy oraz istotnych dla gospodarki węglowodanowej narażeń i uciążliwości zawodowych, a także kluczowe informacje z dotychczas przeprowadzonego badania (ryc. 1).

Na kolejną wizytę w poradni medycyny pracy pacjent powinien dostarczyć opinię o efektach przeprowadzonej u niego diagnostyki i ewentualnie wdrożonej terapii. Aby uzyskać jak najszersze informacje niezbędne do obiektywnej decyzji orzeczniczej, szczególnie w przypadku rozpoznania cukrzycy, lekarz medycyny pracy powinien wskazać jako optymalne rozwiązanie dostarczenie wypełnionej karty konsultacyjnej diabetologicznej do badań profilaktycznych pracowników lub kierowców. Wzory kart zawarte są w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i kandydatów na kierowców⁶ oraz w corocznie aktualizowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u osób z cukrzycą⁷. Szczególnie pomocne i wygodne będzie skorzystanie z gotowych do pobrania formularzy ze strony PTD https://www.ptdiab.pl/zalecenia-ptd: 1) karty konsultacyjnej diabetologicznej do badań profilaktycznych (udokumentowanie kontroli nad przebiegiem cukrzycy przez lekarza prowadzącego dla potrzeb oceny predyspozycji zdrowotnych do pracy zawodowej); 2) karty konsultacyjnej diabetologicznej do badań kierowców.

Postępowanie z pracownikiem z cukrzycą

Jednym z obowiązkowych elementów wywiadu lekarskiego podczas badania profilaktycznego pracowników jest pytanie dotyczące cukrzycy. Jeśli pacjent potwierdzi takie rozpoznanie, lekarz medycyny pracy powinien dążyć do uzyskania jak najpełniejszego obrazu choroby, ustalając:

• datę (rok) rozpoznania oraz typ cukrzycy
• jakość samokontroli glikemii (częstotliwość pomiarów, ich notowanie, wartości najczęściej stwierdzane, najniższe i najwyższe)
• stężenie HbA_1c
• leczenie cukrzycy (rodzaj terapii, regularność przyjmowania leków doustnych i/lub insuliny)
• stosowanie ciągłego monitorowania glikemii (CGM – continuous glucose monitoring system)
• stan świadomości hipoglikemii (znajomość objawów niedocukrzenia i umiejętność reagowania na nie)
• występowanie incydentów ciężkiej hipoglikemii (liczba wszystkich incydentów ciężkiej hipoglikemii, data ostatniego incydentu).

Rycina 1. Skierowanie do lekarza podstawowej/specjalistycznej opieki zdrowotnej dla potrzeb profilaktycznej opieki zdrowotnej

 W ocenie predyspozycji zdrowotnych do pracy u osób chorujących na cukrzycę szczególnie cenna będzie opinia lekarza prowadzącego leczenie choroby (diabetologa, innego specjalisty lub lekarza POZ). Analogicznie do przedstawionego wyżej postępowania lekarz medycyny pracy może skorzystać z gotowego wzoru skierowania (ryc. 1).

Konsultacja diabetologiczna, przeprowadzona przez lekarza prowadzącego cukrzycę, powinna pomóc lekarzowi orzekającemu ocenić u pacjenta:

• wiedzę dotyczącą jego choroby, leczenia i możliwych powikłań
• umiejętność kontrolowania glikemii
• świadomość hipoglikemii, umiejętność zapobiegania jej i przeciwdziałania jej rozwojowi
• ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii, w tym obecność lub brak odczuwania objawów prodromalnych hipoglikemii
• w przypadku stosowania CGM – poziom wiedzy dotyczący samokontroli cukrzycy, w tym interpretacji odczytów CGM oraz reakcję na alerty urządzenia CGM, a także regularność korzystania z opieki diabetologicznej
• obecność przewlekłych powikłań cukrzycy, szczególnie ze strony narządu wzroku, układu nerwowego oraz ze strony układu krążenia.

Aby (jak wyżej) uniknąć ryzyka otrzymania lapidarnej informacji zwrotnej potwierdzającej co najwyżej rozpoznaną cukrzycę, zaleca się wskazanie pacjentowi potrzeby (w przypadku kierowców jest to konieczność) przedstawienia przez niego opinii o jego stanie zdrowia na opisanej wyżej karcie konsultacyjnej diabetologicznej. Wzór tej karty w przypadku kierowców ubiegających się lub przedłużających swoje uprawnienia do kierowania pojazdem określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia^6,7.

Orzecznictwo u pracowników z cukrzycą

Orzeczenia wydawane przez lekarzy medycyny pracy mają ugruntowaną ustawowo moc prawną, która może pozbawić pacjenta możliwości pracy zarobkowej. Zgodnie z przepisami Kodeksu pracy¹:

• Art. 229 § 4. Pracodawca nie może dopuścić do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie.
• Art. 43. 2. Pracodawca może wypowiedzieć warunki pracy lub płacy pracownikowi, jeżeli wypowiedzenie stało się konieczne ze względu na stwierdzoną orzeczeniem lekarskim utratę zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy, nawet jeśli jest on chroniony na mocy artykułu 39, ponieważ brakuje mu nie więcej niż 4 lata do osiągnięcia wieku emerytalnego, a okres zatrudnienia umożliwia mu uzyskanie prawa do emerytury z osiągnięciem tego wieku.

W konsekwencji decyzja orzecznicza musi być wydawana w sposób głęboko przemyślany, z uwzględnieniem stanu zdrowia pacjenta w perspektywie jego czynności zawodowych i warunków pracy. Należy pamiętać, że zbyt zachowawcze podejście, wynikające z troski o potencjalne ryzyko pogorszenia przebiegu choroby, może prowadzić do utraty możliwości zarobkowania, natomiast zbyt liberalne podejście – zwiększać ryzyko wypadku.

W postępowaniu orzeczniczym rozróżnia się 2 rodzaje procesów decyzyjnych, zmierzających do ustalenia możliwości wykonywania pracy:

• w warunkach zawodowych, które mogą niekorzystnie wpływać na stan zdrowia, w tym przyczyniać się do rozwoju lub pogorszenia przebiegu określonych chorób
• w warunkach zawodowych wymagających określonej sprawności psychofizycznej, wynikającej z wyższego ryzyka wypadku, lub od której zależy bezpieczeństwo publiczne.

W pierwszym przypadku cukrzyca, w tym świeżo rozpoznana, nie powinna być przeszkodą w podjęciu bądź kontynuowaniu pracy. Najlepszym przykładem są tu osoby pracujące w systemie zmianowym, obejmującym godziny nocne. Lekarz medycyny pracy może skrócić termin kolejnego badania, a w uzasadnionych przypadkach odsunąć chorego czasowo od wykonywania niektórych czynności (np. pracy w odosobnieniu). Przede wszystkim jednak powinien skupić się na edukacji pacjenta: w jaki sposób zapobiegać powikłaniom wynikającym z rodzaju i trybu wykonywanej pracy, a także jak kontrolować cukrzycę, aby nie ograniczało to jego aktywności życiowej i zawodowej. Wskazane jest przy tym, aby za pośrednictwem pacjenta nawiązał kontakt z lekarzem prowadzącym, który powinien także uwzględniać charakter pracy w stosowanym postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym, w tym:

• zalecać prowadzenie intensywnej samokontroli, szczególnie w okresie zmian godzin pracy, zwłaszcza nocnych
• preferować leki przeciwhiperglikemiczne (doustne lub w iniekcji) bądź preparaty insuliny, których stosowanie wiąże się z niskim ryzykiem hipoglikemii i przy podawaniu których możliwa jest większa elastyczność
• u osób z cukrzycą leczonych insuliną zadbać o wykształcenie umiejętności modyfikowania dawek insuliny (metoda intensywnej czynnościowej insulinoterapii)⁷.