dr n. med. Mateusz Klamann

Cukrzyca typu 2 ma charakter postępujący, co klinicznie objawia się stopniowo narastającą hiperglikemią. Za ten progresywny charakter choroby odpowiada narastający defekt komórki β, czyli słabnąca endogenna produkcja insuliny. W takiej sytuacji często jedynym narzędziem pozwalającym uzyskać normalizację stężenia glukozy, mogącym uchronić chorego przed wystąpieniem późnych powikłań, jest insulinoterapia. Powinno się preferować proste modele insulinoterapii. Leczenie insuliną należy dostosować indywidualnie, wybierając w pierwszej kolejności preparaty, które charakteryzują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii. Wybór preparatu powinien uwzględniać stan pacjenta, jego styl życia i możliwości manualne. W każdym momencie insulinoterapii warto wdrożyć ciągłe monitorowanie glikemii.

Demografia oraz cele leczenia cukrzycy

Starzenie się społeczeństwa to zjawisko obserwowane na całym świecie. Prognozy wskazują, że w nadchodzących dekadach będziemy świadkami znaczącej zmiany demograficznej. W 2022 r. na świecie żyło 771 mln osób w wieku 65 lat i starszych, do 2050 r. liczba ta wzrośnie do ok. 1,6 mld. Wśród czynników ryzyka cukrzycy wymienia się wiek. Dane epidemiologiczne wskazują, iż częstość cukrzycy wzrasta proporcjonalnie w miarę upływu lat życia. Częstość cukrzycy w populacji >65 r.ż. sięga 25-30%. Można się zatem spodziewać, że cukrzyca występująca w wieku podeszłym będzie coraz powszechniejszym zjawiskiem. Częstsze występowanie tej choroby w starszym wieku ma charakter wieloczynnikowy, a do najważniejszych czynników wpływających na metabolizm glukozy w wieku podeszłym należą: zmiany w odżywianiu, ograniczenie aktywności fizycznej, zredukowanie masy mięśniowej, zmniejszenie wydzielania insuliny, narastanie insulinooporności i stosowanie leków diabetogennych.

Cele leczenia cukrzycy w wieku podeszłym muszą być wybitnie zindywidualizowane, tak jak zróżnicowana jest populacja pacjentów z cukrzycą po 65 r.ż. W tej grupie znajdują się bowiem osoby z licznymi chorobami współistniejącymi czy zaawansowanymi procesami dementywnymi, a z drugiej strony osoby, które żyją pełnią życia, są aktywne życiowo, sprawne fizycznie i intelektualnie. Nadrzędnym celem leczenia chorych na cukrzycę w starszym wieku jest dążenie do poprawy lub przynajmniej utrzymania dotychczasowej jakości życia, przy czym kluczowe znaczenie ma unikanie hipoglikemii przy jednoczesnym zmniejszaniu objawów hiperglikemii. Cele leczenia cukrzycy należy rozumieć jako uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała. Jeśli u chorego na cukrzycę >65 r.ż. nie stwierdza się istotnych powikłań ani chorób towarzyszących, to w ramach realizacji ogólnych celów leczenia należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) ≤7%. U chorych w zaawansowanym wieku z wieloletnią cukrzycą i istotnymi powikłaniami o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał mięśnia sercowego lub udar) docelową wartością HbA_1c jest 8,0-8,5%^1,2.

Przeciwwskazania oraz działania niepożądane leków hipoglikemizujących

Zasady leczenia cukrzycy u pacjenta geriatrycznego a priori nie różnią się istotnie od ogólnych zasad leczenia cukrzycy. To raczej zindywidualizowane cele leczenia, przeciwwskazania oraz działania niepożądane leków hipoglikemizujących wpływają na dobór odpowiedniej terapii, niejako uszytej na miarę. W Polsce do leczenia chorych na cukrzycę typu 2 zarejestrowane i stosowane są następujące grupy leków przeciwcukrzycowych:

• pochodne biguanidu – metformina
• pochodne sulfonylomocznika
• inhibitory α-glukozydazy
• inhibitory peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4)
• tiazolidynediony (agoniści receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów γ [PPAR-γ – peroxisome proliferator activated receptor γ])
• inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2)
• agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1)
• podwójny agonista receptora glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP – glucose-dependent insulinotropic peptide)/GLP-1
• insulina.

Metformina

W starszym wieku niejednokrotnie występują choroby, które stanowią przeciwwskazanie do stosowania metforminy, m.in.: ciężka niewydolność nerek, choroby mogące spowodować niedotlenienie (np. niewyrównana niewydolność serca, niewydolność oddechowa), niewydolność wątroby. U prawie 60% pacjentów zapisuje się metforminę mimo przeciwwskazań terapeutycznych do jej przyjmowania. U osób w wieku podeszłym może to mieć szczególnie groźne następstwa. Inną przeszkodą do stosowania metforminy są powodowane przez nią żołądkowo-jelitowe działania niepożądane (wzdęcia, biegunki), istotnie pogarszające komfort życia³. Skutkiem ubocznym metforminy jest także zmniejszenie wchłaniania witaminy B₁₂ i kwasu foliowego⁴.

Pochodne sulfonylomocznika

Nie ma żadnych danych na temat mniejszej efektywności pochodnych sulfonylomocznika u osób w wieku podeszłym. Głównym niebezpieczeństwem w tej grupie chorych jest ryzyko hipoglikemii, które zwiększa się z powodu związanej z wiekiem dysfunkcji wątroby i nerek. Współwystępowanie dysfunkcji układu autonomicznego może nasilać zaburzenia postrzegania objawów hipoglikemii i ryzyko głębokiej neuroglikopenii z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Inhibitory α-glukozydazy – akarboza

Leki z tej grupy charakteryzują się małą siłą działania hipoglikemizującego, zmniejszają wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego, powodując obniżenie glikemii poposiłkowej. Inhibitory α-glukozydazy działają miejscowo w jelitach, dlatego mogą być bezpiecznie stosowane w przypadku chorób współistniejących. Mogą indukować niekorzystne objawy żołądkowo-jelitowe. Niemal 40% chorych rezygnuje z przyjmowania akarbozy w ciągu 5-letniego leczenia.

Inhibitory DPP-4 (gliptyny)

Badania przeprowadzone wśród osób starszych z cukrzycą wykazały bezpieczeństwo inhibitorów DPP-4 przy minimalnym ryzyku hipoglikemii, również u pacjentów z niewydolnością nerek. Leki z tej grupy charakteryzują się średnią siłą działania hipoglikemizującego oraz dobrą tolerancją, co czyni je dobrym wyborem w terapii cukrzycy typu 2 u osób w wieku podeszłym⁵.

Tiazolidynediony (agoniści PPAR-γ)

Leki te zmniejszają insulinooporność, nie wpływając na wyrzut insuliny. Mogą jednak powodować retencję płynu, nasilać niewydolność serca oraz zwiększać ryzyko złamań kości długich. Najistotniejsze przeciwwskazania do ich stosowania to niewydolność serca, niewydolność wątroby oraz choroba nowotworowa w wywiadzie (zwłaszcza rak pęcherza)⁶.