Inhibitory SGLT2 (flozyny)

Leki te oprócz obniżania glikemii powodują także redukcję ciśnienia tętniczego oraz masy ciała. Flozyny nie wywołują hipoglikemii i chronią serce, naczynia oraz nerki w całym spektrum swego działania. Jednak wykazują postępujący spadek działania hipoglikemicznego wraz ze zmniejszaniem się współczynnika filtracji kłębuszkowej. Główne działania niepożądane to infekcje układu moczowego oraz narządów płciowych (szczególnie nasilone u pacjentów leżących, z nietrzymaniem moczu).

Agoniści receptora GLP-1 lub podwójny agonista receptora GIP/GLP-1

Leki z tej grupy silnie obniżają stężenie hemoglobiny glikowanej przy jednoczesnym zapewnieniu bezpieczeństwa wynikającego z braku ryzyka hipoglikemii. Ponadto zmniejszają ryzyko rozwoju powikłań o charakterze makro- i mikroangiopatii oraz u większości pacjentów silnie hamują łaknienie, sprzyjając tym samym redukcji masy ciała. To, co jest pożądane u znacznej części pacjentów z cukrzycą typu 2, może stanowić istotne przeciwwskazanie u pacjentów geriatrycznych, szczególnie tych borykających się z niedożywieniem lub sarkopenią. U 1 na 10 pacjentów występują działania niepożądane w postaci dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (m.in. nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka), co może być przyczyną przerwania terapii. Dodatkowe wady to wysoki koszt terapii oraz trudności z dostępnością2.

Insulinoterapia – wskazania

Cukrzyca typu 2 ma charakter postępujący, co klinicznie objawia się stopniowo narastającą hiperglikemią mimo intensyfikacji leczenia doustnego. Za ten progresywny charakter choroby odpowiada narastający defekt komórki β, czyli słabnąca endogenna produkcja insuliny. Jeśli nałoży się na to konieczność zmniejszenia dawki lub odstawienia dotychczasowych leków przeciwcukrzycowych, wynikająca z nowo występujących przeciwwskazań do ich stosowania, dochodzi do wzrostu glikemii. W takiej sytuacji często jedynym narzędziem pozwalającym uzyskać normalizację stężenia glukozy, mogącym uchronić chorego przed późnymi powikłaniami cukrzycy, jest insulinoterapia.

Wskazania do rozpoczęcia leczenia insuliną w cukrzycy typu 2:

  • nowo rozpoznana cukrzyca (z możliwością powrotu do typowego algorytmu i wycofania insuliny): glikemia ≥300 mg/dl ze współistniejącymi objawami klinicznymi hiperglikemii
  • nieskuteczność leczenia bez zastosowania insuliny (HbA1c przekraczająca docelowe wartości mimo intensyfikacji terapii).

Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii niezależnie od wartości glikemii:

  • cukrzyca typu 1 (w tym także późno ujawniająca się cukrzyca typu 1 u dorosłych [LADA – latent autoimmune diabetes in adults])
  • cukrzyca związana z poważnym uszkodzeniem trzustki, np. po ostrym zapaleniu lub wycięciu tego narządu
  • okres ciąży
  • cukrzyca związana z mukowiscydozą
  • nosiciele mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji w genie glukokinazy
  • uzasadnione życzenie pacjenta.

Wskazania do czasowej insulinoterapii:

  • dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.)
  • zabieg chirurgiczny
  • udar mózgu
  • ostry zespół wieńcowy
  • zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej
  • inne ostre choroby wymagające hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki medycznej2.

Cukrzyca LADA, peptyd C

W grupie chorych z cukrzycą zakwalifikowaną pierwotnie jako typ 2 mogą się znaleźć chorzy z cukrzycą typu 1, z autoprzeciwciałami wskazującymi na proces immunologicznej destrukcji wysp trzustki (LADA). Tę przyczynę hiperglikemii można podejrzewać u chorych szczupłych, mających krewnych z cukrzycą typu 1; u tych pacjentów po krótkim czasie terapii lekami doustnymi stwierdza się przewlekłą hiperglikemię i konieczne jest włączenie insulinoterapii7.

Właściwa diagnostyka, czyli wyodrębnienie pacjentów z cukrzycą LADA, jest istotne. U osób z LADA częściej występują czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego (dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze) i powikłania sercowo-naczyniowe (cukrzycowa choroba nerek i neuropatia obwodowa), co wskazuje na potrzebę lepszej diagnostyki i opieki8.

Jednym z powszechnie dostępnych badań laboratoryjnych, odgrywających ważną klinicznie rolę w różnicowaniu typu 1 i typu 2 cukrzycy, jest peptyd C. Peptyd C jest wytwarzany w ilości zależnej od ilości wytwarzanej insuliny i stanowi najlepszy wskaźnik do pomiaru endogennego wydzielania insuliny u chorych na cukrzycę. Pomiary wydzielania insuliny przy użyciu peptydu C mogą być pomocne. Niskie podstawowe stężenie peptydu C może być kryterium zakwalifikowania pacjentów początkowo zdiagnozowanych jako chorych na cukrzycę typu 2 do grupy chorych na cukrzycę typu 1. Pomiary stężenia peptydu C i markerów immunologicznych mogą stanowić ważne dodatkowe narzędzia do ustalenia prawidłowej diagnozy. Obniżenie stężenia peptydu C jest sygnałem wskazującym na konieczność włączenia insulinoterapii u osób, które dotychczas mogły być leczone lekami doustnymi. W przypadku rozpoznania cukrzycy LADA zalecanym modelem leczenia z wyboru jest intensywna funkcjonalna insulinoterapia przy zastosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub jej ciągłego podskórnego wlewu2,9.

Wdrażanie insulinoterapii

Zastosowanie insuliny u chorych na cukrzycę typu 2 ma na celu uzupełnianie niedoboru tego hormonu, a nie substytucję przy jego całkowitym braku. Wstrzyknięcie insuliny powoduje zwiększenie jej ogólnej puli, zahamowanie nadmiernej wątrobowej produkcji glukozy oraz wiąże się z wtórnym uwrażliwieniem tkanek obwodowych (zmniejszenie insulinooporności). Insulinoterapię powinno się rozpocząć od insuliny bazalnej w jednym wstrzyknięciu: obojętnej insuliny protaminowej Hagedorna (NPH – neutral protamine Hagedorn) lub analogu długo działającego. Przy hiperglikemii porannej należy rozpocząć od wstrzyknięcia wieczorem, natomiast przy normoglikemii na czczo i hiperglikemii w ciągu dnia – od wstrzyknięcia rano (w takim przypadku powinno się rozważyć od początku wielokrotne wstrzyknięcia insuliną doposiłkową – preparaty insuliny krótko działającej [insulina ludzka] lub szybko działającej [analog insuliny ludzkiej]). Insulina NPH oraz analogi długo działające insulin ludzkich podobnie redukują stężenie HbA1c.

Uważa się, że rozpoczynając insulinoterapię, należy wybierać te preparaty, które charakteryzują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii (szczególnie jeśli chodzi o nocne i ciężkie hipoglikemie). Przedkłada się analogi długo działające nad insulinę NPH, zwłaszcza w obliczu korzystnych zmian w refundacji od 1 lipca 2024 r. – dziś analogi długo działające są refundowane u wszystkich pacjentów z cukrzycą typu 2)10,11. Wybór pory wstrzyknięcia wymaga indywidualizacji, dopasowania do rzeczywistej sytuacji pacjenta (trzeba ustalić porę pójścia spać, możliwości manualne pacjenta – czy jest w stanie samodzielnie podawać sobie insulinę, czy jest zdany na pomoc osób trzecich). Można również zastosować preparaty ultradługo działające: insulinę degludec/glargine U300/icodec (insulina podawana raz w tygodniu – niedostępna w Polsce). W ich przypadku pora podawania nie ma istotnego znaczenia.

W wybranych przypadkach klinicznych, kiedy włączenie insuliny było zbyt długo odwlekane, w wyniku czego u pacjenta wystąpiła nasilona hiperglikemia, a wartość hemoglobiny glikowanej znacznie przekracza cel terapeutyczny, można rozważyć od razu wprowadzenie bardziej intensywnych modeli insulinoterapii, które powinny być brane pod uwagę szczególnie u chorych o długim oczekiwanym czasie przeżycia. Ostateczny wybór preparatu powinien mieć charakter indywidualny, z uwzględnieniem preferencji pacjenta, jego aktywności w ciągu doby, liczby i jakości posiłków oraz kosztów terapii.

Do góry