Dawka początkowa insuliny bazowej powinna wynosić 0,1-0,2 j./kg m.c. lub 10 j. Jeśli pacjent ma istotne obawy co do insulinoterapii, można zacząć od małej dawki, prosząc go o samodzielne zwiększanie dawki. W przypadku zastosowania insuliny nie należy dążyć do natychmiastowego wyrównania glikemii. Taka agresywna terapia może powodować wystąpienie hipoglikemii, co dodatkowo zniechęca chorego do nowo zastosowanego leczenia. Ponadto trzeba sobie uświadomić, że tylko długotrwała hiperglikemia wpływa na późne powikłania. Kilkutygodniowy okres dochodzenia do pełnego wyrównania glikemii i związana z tym przedłużona hiperglikemia nie zmieniają rokowania. Początkowa dawka insuliny nie powinna dawać pełnego wyrównania².

Weryfikacja i intensyfikacja insulinoterapii

Istotna jest szybka weryfikacja skuteczności zastosowanego leczenia oraz stopniowe, aczkolwiek konsekwentne dopasowywanie dawki. Konieczność dużego zwiększania dawki powinna skłonić do ponownego przeanalizowania optymalnego sposobu leczenia. W przypadku zapotrzebowania na insulinę bazową przekraczającego 30 j./24 h (lub >0,3-0,5 j./kg) należy rozważyć zastosowanie mieszanki insulinowej w miejsce preparatu długo działającego oraz odstawienie leków stymulujących wydzielanie insuliny – pochodnych sulfonylomocznika. Mieszanki insulinowe to heterogenna grupa, w której wyróżniamy mieszanki insuliny ludzkiej (w różnych proporcjach insuliny ludzkiej do insuliny NPH), analog dwufazowy insuliny i preparat dwuanalogowy insuliny. Na szczególne wyróżnienie zasługuje preparat dwuanalogowy insuliny, czyli mieszanina szybko działającego analogu insuliny ludzkiej z długo działającym analogiem insuliny ludzkiej (na rynku polskim jest 1 taki preparat i zawiera insulinę aspart oraz insulinę degludec).

Zamiast mieszanki insulinowej na etapie choroby, kiedy sama insulina bazalna nie zapewnia odpowiedniego wyrównania glikemii (i pacjent nie był dotychczas leczony analogiem GLP-1 albo GIP/GLP-1), można zastosować preparat FRC (fixed-ratio combination) insuliny bazowej i agonisty receptora GLP-1 (na polskim rynku jest 1 przedstawiciel tej grupy, który zawiera insulinę glargine i liksysenatyd). W badaniu Liu i wsp. porównano skuteczność i bezpieczeństwo połączenia o stałym stosunku insuliny glargine 100 j./ml i liksysenatydu (iGlarLixi) z gotową mieszanką insuliny, insuliną degludec i insuliną aspart (IDegAsp) u pacjentów z cukrzycą typu 2 nieoptymalnie kontrolowaną doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi. iGlarLixi podawany raz dziennie zapewniał lepszą kontrolę glikemii przy jednoczesnej korzyści w postaci zmniejszenia masy ciała i niższej częstości występowania hipoglikemii w porównaniu z IDegAsp¹².

Podawanie ponad 40-60 j. insuliny w jednym wstrzyknięciu w istotny sposób nie zwiększa jej działania hipoglikemizującego, zatem gdy zapotrzebowanie przekracza te wartości lub w dalszym ciągu nie dochodzi do uzyskania okołonormoglikemii, należy rozważyć kolejną intensyfikację leczenia rozumianą jako:

• dodatkowe wstrzyknięcia mieszanki insuliny
• stopniowe dołączanie do insuliny bazowej wstrzyknięć insuliny krótko działającej/analogu szybko działającego, początkowo do posiłku, po którym następuje największy wzrost glikemii (baza plus), a następnie do kolejnych posiłków (baza bolus/intensywna insulinoterapia).

U pacjentów geriatrycznych, szczególnie u tych, u których osiągnięto zadowalające parametry wyrównania glikemicznego, ale realizacja insulinoterapii napotyka trudności (zespół kruchości, osoby z zaburzeniami poznawczymi czy wymagające opieki osób trzecich) lub istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia epizodów niskiego stężenia glukozy, należy dążyć do uproszczenia insulinoterapii².

Insulinoterapia u osób >65 r.ż. – podsumowanie

1. Nie istnieją specyficzne wskazania lub przeciwwskazania w zakresie insulinoterapii u osób w starszym wieku.
2. Nie należy zwlekać z włączeniem insulinoterapii, jeśli są do niej wskazania.
3. Powinno się preferować proste modele insulinoterapii.
4. Należy wybierać preparaty, które charakteryzują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii.
5. Wiek >65 r.ż. nie jest przeciwwskazaniem do stosowania intensywnej insulinoterapii.
6. W każdym momencie insulinoterapii warto wdrożyć ciągłe monitorowanie glikemii.
7. Jeżeli występują: zespół kruchości, zaburzenia poznawcze lub trudności w realizacji dotychczasowych zaleceń związanych z insulinoterapią, należy dążyć do jej uproszczenia, wykorzystując leki nieinsulinowe.
8. U części pacjentów w zaawansowanym wieku skuteczne może być podawanie małych dawek preparatów krótko działających insuliny lub szybko działających analogów przed głównymi posiłkami, bez jednoczesnego stosowania insuliny o przedłużonym czasie działania.
9. W sytuacjach, gdy objętości posiłku nie da się przewidzieć (np. brak apetytu, otępienie), wskazane może być podawanie szybko działającego analogu insuliny bezpośrednio po spożytym posiłku w dostosowanej do niego dawce².