dr n. med. Małgorzata Godziejewska-Zawada

Cukrzyca typu 1 jest chorobą, w której u osób z predyspozycją genetyczną – pod wpływem różnych czynników środowiskowych – dochodzi do zniszczenia komórek β trzustki. Prowadzi to do bezwzględnego niedoboru insuliny i w konsekwencji konieczności jej egzogennego podawania. Z badań wynika, że intensywne leczenie od początku choroby poprawia rokowanie i zmniejsza częstość powikłań mikronaczyniowych (badanie DCCT)¹ oraz makronaczyniowych (EDIC – follow up badania DCCT)².

Od kilku lat rośnie świadomość niewystarczającego rozpoznawania cukrzycy typu 1 u osób dorosłych. Historycznie uważano, że ta postać choroby dotyczy głównie dzieci i młodzieży, ewentualnie także młodych dorosłych. Wraz z rozwojem metod diagnostycznych uzyskaliśmy wiedzę, że wcale tak nie jest. Cukrzyca typu 1 może dotknąć osobę w każdym wieku, niezależnie do masy ciała i innych chorób towarzyszących.

Skala problemu

Skalę problemu poznawaliśmy powoli. Pierwsze doniesienia pochodziły z badania UKPDS, w którym po raz pierwszy u osób dorosłych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą wykonywano badania przeciwciał charakterystycznych dla cukrzycy typu 1. Stwierdzono je u 12% osób w badanej grupie³. Kolejne badanie, pochodzące ze Szwecji, w którym na podstawie 6 parametrów próbowano podzielić pacjentów z cukrzycą typu 2 na podgrupy, wykazało, że 6% dorosłych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą ma dodatnie przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD – glutamic acid decarboxylase autoantibodies), a 18% ciężki niedobór insuliny już na początku choroby.

W badaniu German Diabetic Study powtórzono próbę podziału pacjentów z cukrzycą typu 2 na poszczególne podtypy. Wynik były zaskoczeniem dla wszystkich – odsetek osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą i obecnością przynajmniej 1 przeciwciała wyniósł 22%⁴. To oznacza, że nawet 1/5 pacjentów w wieku dorosłym może mieć cukrzycę o podłożu autoimmunizacyjnym lub towarzyszącą autoimmunizację, która może gwałtownie zmienić przebieg choroby.

W Stanach Zjednoczonych w badaniach obejmujących populację osób ubezpieczonych wykazano niższy wskaźnik występowania cukrzycy typu 1 u osób w wieku 20-64 lat (18,6/100 000) w porównaniu z osobami młodszymi, w wieku 0-19 lat (34,3/100 000). Jednak w ciągu 14 lat obserwacji (2001-2015) całkowita liczba przypadków cukrzycy typu 1 ujawniającej się u dorosłych była większa niż u dzieci (19 174 przypadki cukrzycy typu 1 ujawniającej się u dorosłych w porównaniu z 13 302 przypadkami cukrzycy typu 1 ujawniającej się w dzieciństwie)⁵.

Rodzaje cukrzycy typu 1 u osób dorosłych

Obecnie, zgodnie z zaleceniami American Diabetes Association (ADA) i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), rozpoznajemy 2 podstawowe formy cukrzycy typu 1: szybko i wolno ujawniającą się. Tradycyjnie uważa się, że szybko ujawniająca się cukrzyca typu 1 dotyczy dzieci i młodzieży, a wolno ujawniająca się cukrzyca typu 1 – osób dorosłych. Zalecenia w ogóle nie uwzględniają coraz częściej pojawiających się w literaturze pozostałych podtypów: cukrzycy typu 1 o piorunującym przebiegu (fulminant diabetes) oraz cukrzycy typu 1 związanej z autoimmunizacyjnym zapaleniem trzustki (choroba ta prowadzi do zaniku całej trzustki oraz niewydolności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej narządu).

Choroby autoimmunizacyjne narządów wewnętrznych mają różny przebieg u różnych osób – u jednych przebiegają bardzo szybko (można powiedzieć, że piorunująco szybko), u innych bardzo wolno. Najlepszym przykładem jest autoimmunizacyjna choroba tarczycy. Obecność samych przeciwciał nie pozwala ocenić, kiedy dojdzie do jawnej niedoczynności, a jeżeli już rozpoznany niedoczynność, to nie wiemy, jak szybko konieczna będzie intensyfikacja terapii.

Podobnie jest w cukrzycy typu 1, choć są pewne odrębności. U małych dzieci cukrzyca typu 1 postępuje bardzo szybko i bardzo szybko dochodzi do zanikania wydzielania peptydu C. Im dzieci są starsze, tym przebieg choroby jest wolniejszy (ale nadal szybszy niż u dorosłych) i tym wolniej zanika peptyd C⁶. Jednak z praktyki wiemy, że u niektórych dorosłych choroba przebiega jak u dzieci i młodzieży – szybko, a u innych wolniej, tak że zwykle przez rok, a czasem dłużej możliwe (co nie znaczy, że zalecane) jest leczenie lekami doustnymi.

Po epidemii COVID-19 (coronavirus disease 2019) oraz po wprowadzeniu do terapii nowotworów inhibitorów punktów kontrolnych (w szczególności anty-PD-1) zwrócono uwagę na dramatycznie szybko postępujące zaburzenia endokrynologiczne, w tym na możliwość wystąpienia cukrzycy typu 1 o piorunującym przebiegu. Choroba ta była znana w Azji, w szczególności w Japonii, i jej występowanie wiązano z uwarunkowaniem genetycznym – obecnością genów układu HLA: HLA DRB1*04:05-DQB1*04:01 oraz SNPs of CSAD/Inc-ITGB7-1⁷.

Z Japonii pochodzą również kryteria rozpoznania tej postaci cukrzycy⁸:

• początek kwasicy ketonowej do 7 dni od początku objawów hiperglikemii
• stężenie glukozy we krwi ≥16,0 mmol/l (≥288 mg/dl)
• odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) <8,7% na pierwszej wizycie
• stężenie peptydu C na czczo <0,3 ng/ml (<0,10 nmol/l) lub <0,5 ng/ml (<0,17 nmol/l) po dożylnym podaniu glukagonu (albo po posiłku) na początku choroby
• nieobecne typowe przeciwciała dla cukrzycy typu 1 (anty-GAD, przeciw insulinie, przeciwciała przeciwwyspowe [ICA – islet cell antibodies]).

U osób leczonych immunologicznymi inhibitorami punktów kontrolnych nie wszystkie przypadki cukrzycy typu 1 muszą mieć gwałtowny przebieg. U części pacjentów cukrzyca występuje dopiero po kilku tygodniach lub kilkunastu miesiącach od podania leków i przebiega podobnie jak zwykła szybko ujawniająca się cukrzyca typu 1 albo podobnie jak wolno ujawniająca się cukrzyca typu 1⁷.

Jak w każdej chorobie autoimmunizacyjnej przebieg cukrzycy typu 1 zależy od przebiegu procesu autoimmunizacyjnego. Dlatego niektórzy autorzy uważają, że dzielenie cukrzycy typu 1 na poszczególne podtypy jest niepotrzebne i należy, podobnie jak w innych chorobach autoimmunizacyjnych, dopasowywać leczenie do zmieniającego się zapotrzebowania.

Charakterystyka cukrzycy typu 1 u osób dorosłych

Pierwszym badaniem, które wykazało, że w cukrzycy typu 1 u osób dorosłych stwierdza się podobne przeciwciała jak w cukrzycy typu 1 u dzieci, było badanie UKPDS. Są to przeciwciała anty-GAD65, przeciwko fosfatazie tyrozyny (IA-2A – protein tyrosine phosphatase-related protein 2 molecule), przeciwko transporterowi cynku typu 8 (ZnT8 – zinc transporter 8 autoantibodies), przeciwko insulinie oraz ICA. Badanie UKPDS wykazało, że odsetek pacjentów z ICA i anty-GAD malał wraz wiekiem: od 21% w wieku 25-65 do 4% w wieku 55-65 dla przeciwciał ICA oraz od 34% do 7% dla anty-GAD. U dorosłych najczęściej występują przeciwciała anty-GAD65 oraz – częściej niż u dzieci – występuje jedno przeciwciało.

Wysokie stężenie przeciwciał anty-GAD65 jest dodatnio związane z szybkim spadkiem stężenia peptydu C, pogorszeniem kontroli metabolicznej i koniecznością stosowania insuliny. Zatem u dorosłych obecność przeciwciał anty-GAD65 ma znaczenie nie tylko w rozpoznawaniu choroby, ale również w prognozowaniu jej przebiegu⁹.