Opisany przebieg moczowodu głęboko w miednicy sprawia, że w trakcie histerektomii totalnej lub radykalnej należy wypreparować moczowód i odsunąć go na bok, aby uniknąć jego uszkodzenia. Do około 80% uszkodzeń moczowodu dochodzi w bezpośredniej bliskości tętnicy macicznej.⁵ Głęboko w miednicy zagrożone są też trójkąt i dno pęcherza. Trójkąt pęcherza przylega do przedniego sklepienia pochwy, a dno pęcherza do dolnej części trzonu macicy i szyjki (ryc. 3).^13,16

Strategia 2: uwzględnienie czynników ryzyka swoistych dla chorej

Poza znajomością anatomii i starannym preparowaniem zasadniczą rolę w zminimalizowaniu ryzyka uszkodzenia układu moczowego odgrywa właściwe zaplanowanie postępowania przed operacją. U 50% chorych, u których doszło do uszkodzenia moczowodu, występowały niedające się zidentyfikować czynniki ryzyka. Jeśli jednak czynniki ryzyka udaje się zidentyfikować, należy przeprowadzić dodatkowe badania obrazowe lub zmienić plan operacji, aby ograniczyć zagrożenie.¹⁴

Ryzyko uszkodzenia układu moczowego jest większe u chorych operowanych z powodu inwazyjnego nowotworu złośliwego lub poddawanych operacji uroginekologicznej.¹⁴ U około 10% chorych wymagających usunięcia macicy z powodu rozpoznanej choroby szyjki macicy (np. nowotworu lub innego guza ) moczowód przebiega w odległości nie większej niż 5 mm od szyjki macicy.¹⁷ Poprzedzające operację badania obrazowe ułatwiają zaplanowanie zabiegu tak, aby zapobiec uszkodzeniu moczowodu.

Warunki anatomiczne w obrębie miednicy mogą się również zmieniać w pewnych sytuacjach klinicznych. Na przykład zrosty powstałe w miednicy w następstwie przebytych operacji w jamie brzusznej lub miednicy, napromieniania miednicy, zakażeń w obrębie miednicy lub zaawansowanej endometriozy utrudniają uwidocznienie i wypreparowanie właściwych struktur anatomicznych. U takich chorych zamiast preparowania na tępo wielu chirurgów woli preparowanie na ostro lub zastosowanie narzędzi termicznych, aby zminimalizować ryzyko uszkodzenia narządów w zmienionych anatomicznie strukturach.

Przebyte liczne cięcia cesarskie zwiększają ryzyko powstania zrostów w miednicy¹⁸ i sprawiają, że w trakcie późniejszej operacji ginekologicznej preparowanie pęcherza moczowego będzie trudne. Dużej staranności wymaga oddzielenie szczytu pęcherza przyrośniętego do dolnej części trzonu macicy. Do otwarcia pęcherza dochodzi u ponad 20% kobet z więcej niż trzema cięciami cesarskimi w wywiadzie.¹⁹ W przebiegu endometriozy zwłóknienie więzadła krzyżowo-macicznego przemieszcza moczowód przyśrodkowo, co sprawia, że jest on bardzo narażony na uszkodzenie w trakcie preparowania w przestrzeni odbytniczo-pochwowej.²⁰

Ryzyko uszkodzenia moczowodów jest większe u chorych wymagających usunięcia powiększonej macicy lub guzów przydatków.²¹ Przyczyną są zmiany anatomiczne oraz poszerzenie naczyń, utrudniające odnalezienie moczowodu w miejscu jego typowego przebiegu. Rzadziej zdarza się nieprawidłowe umiejscowienie ujścia moczowodu lub zdwojenie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego nerki.²¹ Wykonanie badań obrazowych przed operacją ułatwia wprawdzie zaplanowanie zabiegu, ale takie nieprawidłowości są zwykle wykrywane w trakcie operacji i ginekolog powinien podejrzewać ich występowanie, jeśli podczas preparowania napotyka odmianę anatomiczną.

W grupie chorych obciążonych dużym ryzykiem uszkodzenia moczowodu ocenie poddano wprowadzanie cewników do moczowodów przed operacją usunięcia macicy. Zarówno analizy retrospektywne, jak i wyniki badań randomizowanych nie wykazały, aby wprowadzanie cewników do moczowodów istotnie zmieniało częstość uszkodzeń moczowodów.^22,23 W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Kuno i wsp.²² do wszystkich uszkodzeń moczowodu doszło u chorych poddawanych laparotomii z powodu nowotworu złośliwego lub mięśniaków macicy (nie podano jednak wymiarów macicy).

Autorzy innego retrospektywnego badania stwierdzili, że wprowadzenie przed operacją cewnika moczowodowego zmniejszyło częstość uszkodzeń moczowodów i koszt leczenia, ponieważ odnalezienie moczowodu było łatwiejsze i operacja trwała krócej.²⁴ Cewnik w świetle moczowodu prostował jego przebieg i korygował zaburzone warunki anatomiczne.²³ Na tej podstawie sądzimy, że profilaktyczne cewnikowanie moczowodu nie powinno zastępować starannego preparowania moczowodu, ale u właściwie dobranych chorych ułatwia jego odnalezienie, ponieważ staje się on lepiej widoczny i wyczuwalny. O wskazaniach do cewnikowania moczowodu powinien decydować operator.

Strategia 3: ocena przesiewowa w celu wykrycia uszkodzenia

Zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia moczowodu i pęcherza moczowego w trakcie operacji wymaga ich uwidocznienia i określenia położenia w stosunku do operowanych narządów. Umożliwia to również szybkie rozpoznanie uszkodzenia, jeśli do niego doszło. Potwierdzeniu tego służą: badanie palpacyjne moczowodów i pęcherza, wypełnienie pęcherza płynem przez cewnik wprowadzony do jego światła, podanie barwnika dożylnie, wziernikowanie pęcherza lub wykonanie ureteropielografii wstępującej.

Podczas histerektomii wykonywanej z dostępu brzusznego lub przez pochwę należy palpacyjnie odnaleźć moczowód, a następnie unieść go, aby uwidocznić jego przebieg. W trakcie operacji przezpochwowej moczowód powinno się wyczuć między gałązką tętnicy pęcherzowej dolnej biegnącą do lejka jajowodu a tętnicą biodrową wewnętrzną. Nie zawsze jednak operator jest świadomy znaczenia tego ważnego anatomicznego punktu orientacyjnego podczas zabiegu.

Podczas otwartej histerektomii z dostępu brzusznego lub laparoskopowego po dotarciu do przestrzeni zaotrzewnowej i przecięciu więzadła obłego moczowód można dostrzec na przyśrodkowej blaszce więzadła szerokiego macicy. Obserwacja perystaltyki moczowodu pozwala na śledzenie jego przebiegu w głąb miednicy. Perystaltyka nie dowodzi jednak zachowania ciągłości moczowodu, ponieważ może się utrzymywać po jego uszkodzeniu.⁶

U chorych z licznymi zrostami w obrębie miednicy (np. z powodu zaawansowanej endometriozy, przebytych operacji lub napromieniania miednicy) uwidocznienie lub palpacyjne odnalezienie moczowodu bywa czasem niemożliwe, nawet mimo starannego preparowania. Konieczne jest wówczas uwolnienie moczowodu na całej długości. Jeśli podczas operacji oprócz macicy usuwa się przydatki, należy otworzyć przestrzeń zaotrzewnową otaczającą więzadło lejkowo-miedniczne w części bocznej. Pozwala to zsunąć otrzewną i więzadło przyśrodkowo i uwidocznić moczowód przebiegający poniżej i ku tyłowi od miejsca preparowania.

Rycina 4. Uniesienie nasadki manipulatora pochwowego nałożonej na szyjkę macicy w trakcie podwiązywania naczyń przemieszcza je na boki.

Wielu operatorów rozpoczyna histerektomię laparoskopową od wprowadzenia do jamy macicy manipulatora. Dostępnych jest wiele manipulatorów, a większość z nich jest wyposażona w anatomiczną nasadkę na szyjkę macicy. Podczas popychania szyjki ku górze nasadka powinna dobrze przylegać do sklepień pochwy, gdyż są one ważnymi punktami orientacyjnymi. W jamie brzusznej można wówczas wyczuć nasadkę i ustalić wysokość nacięcia szyjki macicy. Dzięki popychaniu ku górze w trakcie nacinania szyjki podwiązane wcześniej naczynia maciczne oraz moczowody zostają odsunięte w bok od linii cięcia, a następnie kikuta pochwy w trakcie jego zamykania (ryc. 4).

W celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia pęcherza moczowego należy ograniczyć do minimum preparowanie na tępo tkanek okołopęcherzowych.¹³ Poważne podejrzenie uszkodzenia ściany pęcherza jest wskazaniem do wypełnienia jego światła roztworem izotonicznym NaCl lub indygokarminu podanym przez cewnik wprowadzony przez cewkę moczową. Ułatwia to ocenę ciągłości ścian dolnych dróg moczowych i uwidocznienie miejsca uszkodzenia. Niedostrzegalne przecięcie moczowodu można rozpoznać po dożylnym podaniu indygokarminu, który wypływa z miejsca uszkodzenia. Innym objawem świadczącym o przecięciu ściany pęcherza moczowego w trakcie operacji laparoskopowej jest wypełnianie się gazem worka podłączonego do cewnika Foleya.

Niezależnie od zastosowanej metody operacyjnej u wszystkich chorych poddawanych histerektomii totalnej konieczne jest staranne zszycie kikuta pochwy. Kikut ten na ogół mocuje się do szypuły więzadła krzyżowo-macicznego, aby unieść szczyt pochwy. Trzeba przy tym uważać, by nie poprowadzić szwów mocujących zbyt bocznie w stosunku do kikuta pochwy, ponieważ grozi to wciągnięciem moczowodów w linię szwów.

Niezwłocznie po zabiegu można wykonać cystoskopię, aby ocenić ciągłość ścian pęcherza moczowego i moczowodów. W badaniu, podczas którego cystoskopię przeprowadzono u wszystkich chorych na koniec histerektomii, częstość rozpoznawania uszkodzeń układu moczowego zwiększyła się z około 25,6 do 97,4%. Warto dodać, że dzięki wziernikowaniu pęcherza moczowego wykryto 75% uszkodzeń, których istnienia wcześniej nie podejrzewano.⁵