Należy podkreślić, że uwidocznienie bezpośrednio po histerektomii wypływu moczu z obu ujść moczowodowych nie gwarantuje zachowania ciągłości moczowodów, nie pozwala też na rozpoznanie uszkodzeń termicznych, zagięcia ani zwężenia. Mimo tych ograniczeń American Association of Gynecologic Laparoscopists zaleca obecnie rutynowe wykonywanie cystoskopii u wszystkich chorych poddanych totalnej histerektomii laparoskopowej. Zgromadzone dotychczas dane nie są jednak wystarczające, aby zalecenie to rozszerzyć na chore poddane subtotalnej histerektomii laparoskopowej.4
Uszkodzenie ściany pęcherza moczowego łatwo rozpoznać już na początku badania cystoskopowego, ponieważ świadczy o niej niemożność wypełnienia pęcherza płynem. Należy wówczas obejrzeć dokładnie cały pęcherz, zwracając szczególną uwagę na okolice preparowania, czyli szczyt i dno pęcherza. Dożylne podanie barwnika (najchętniej wykorzystuje się indygokarmin, ponieważ zastosowanie błękitu metylenowego stwarza niewielkie, ale znaczące ryzyko rozwoju methemoglobinemii) ułatwia uwidocznienie wypływu moczu z ujść moczowodów. Powolny wypływ lub jego brak są często oznaką uszkodzenia moczowodu.
Cystoskopia jest przydatną metodą oceny przesiewowej, ma jednak swoje ograniczenia. Wyniki przeprowadzonego ostatnio w naszym ośrodku retrospektywnego badania, podczas którego cystoskopię wykonywano jedynie u części operowanych, wykazały, że w trakcie tego badania u żadnej z nich nie wykryto uszkodzenia pęcherza moczowego w trakcie zabiegu. W dodatku podczas wziernikowania obraz pęcherza był prawidłowy u 50% chorych, u których po operacji rozpoznano uszkodzenie jego ściany.25 Ograniczenia te są szczególnie ważne u chorych poddawanych histerektomii laparoskopowej, u których podczas preparowania i zaopatrywania naczyń krwionośnych wykorzystuje się zwykle elektrokoagulację. Objawy uszkodzenia w następstwie urazu termicznego mogą się ujawnić z opóźnieniem, po 10-14 dniach, i zwykle nie są widoczne w trakcie cystoskopii śródoperacyjnej ani badań obrazowych wykonywanych wkrótce po zabiegu.25,26 Jak już wspomniano, prawidłowy wypływ moczu z ujść moczowodów nie gwarantuje ciągłości ściany moczowodu u chorych z upośledzeniem jego drożności. Cystoskopia bywa wprawdzie przydatną dodatkową metodą ułatwiającą rozpoznanie uszkodzenia ściany pęcherza moczowego lub moczowodu, nie zastąpi jednak właściwej techniki chirurgicznej ani uwidocznienia i wyłonienia tych struktur w trakcie operacji.
Strategia 4: rozpoznawanie uszkodzenia
Późne rozpoznanie uszkodzenia układu moczowego pogarsza wyniki leczenia i może się przyczynić do wystąpienia przewlekłych powikłań, takich jak upośledzenie czynności nerek lub ich niewydolność. Zaleca się skorzystanie w trakcie operacji lub po zabiegu z konsultacji urologa. W sytuacjach trudnych taka konsultacja może się okazać konieczna, nawet jeśli ginekolog jest w stanie przeprowadzić operację naprawczą moczowodu lub pęcherza moczowego. Natychmiastowe postępowanie naprawcze zależy od rodzaju uszkodzenia, np. zmiażdżenie lub oparzenie ściany moczowodu wymaga wycięcia jego uszkodzonego fragmentu. Jeśli rozpoznanie ustalono z opóźnieniem, przed ostateczną operacją naprawczą konieczne jest niekiedy czasowe wprowadzenie cewnika nefrostomijnego.
Po operacji wyłonienie chorych, u których w trakcie zabiegu doszło do uszkodzenia układu moczowego, ale go wówczas nie rozpoznano, wymaga zwrócenia uwagi na pewne cechy nasuwające podejrzenie takiego uszkodzenia. U takich chorych może wystąpić cała gama objawów w zależności od czasu, jaki upłynął od operacji. Należą do nich: ból w okolicy lędźwiowej, tkliwość w kącie żebrowo-kręgosłupowym, gorączka, objawy niedrożności, zapalenia otrzewnej, bezmocz27 lub przetoka.28,29 W diagnostyce uszkodzenia układu moczowego przydatna jest tomografia komputerowa, która pozwala uwidocznić wyciek moczu do jamy brzusznej lub przestrzeni zaotrzewnowej.28 Ponadto stosuje się ureteropielografię wsteczną pod kontrolą fluoroskopową oraz urografię dożylną.29
Podsumowanie
Uszkodzenie układu moczowego jest dobrze znanym powikłaniem histerektomii niezależnie od zastosowanej metody operacyjnej. Dobra znajomość warunków anatomicznych i swobodne poruszanie się w polu operacyjnym, a także właściwa stratyfikacja przedoperacyjnych czynników ryzyka mają zasadnicze znaczenie dla zminimalizowania powikłań ze strony układu moczowego. Pierwszym krokiem pozwalającym zapobiec późnemu rozpoznaniu uszkodzenia jest ocena zachowania ciągłości ścian moczowodów i pęcherza moczowego. Cystoskopia jest przydatną dodatkową metodą diagnostyczną, nie pozwala jednak na wykrycie wszystkich uszkodzeń. Poważne podejrzenie uszkodzenia układu moczowego po operacji i przeprowadzenie właściwych badań obrazowych ułatwiają wczesne rozpoznanie. Jeśli podczas histerektomii jest możliwe przeprowadzenie operacji naprawczej układu moczowego, zaleca się poproszenie o konsultację bardziej doświadczonego operatora lub urologa. Przed wykonaniem operacji naprawczej w późniejszym terminie konieczne mogą być dodatkowe interwencje.
Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 2, February 2013, p. 28. Preventing urinary tract injury at the time of hysterectomy. Four strategies for success.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger
II Katedra i Klinika Ginekologii UM, Lublin
Ze względu na wspólne pochodzenie embriologiczne i wynikającą z tego faktu bliskość anatomiczną układ moczowy stanowi źródło największego zagrożenia wystąpieniem powikłań w chirurgii ginekologicznej. Nierozpoznane śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego i/lub moczowodów może mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla pacjentki, ale również istotne implikacje prawne skutkujące postępowaniem sądowym. Nie jest to nic nowego i nie dotyczy tylko czasów współczesnych, ponieważ już w 1882 roku sir Thomas Spencer Wells, prezydent Royal College of Surgeons, pisał: „Nie ma pewnej i całkowicie skutecznej metody pozwalającej na uniknięcie przypadkowego uszkodzenia jednego lub obu moczowodów. Obawiam się, że mimo największej staranności zdarzenie takie jest po prostu czasami nie do uniknięcia”. Stwierdzenie to ciągle, mimo ogromnego postępu chirurgii, anestezjologii i farmakologii, nie straciło nic ze swojego pierwotnego znaczenia, jakkolwiek liczba przypadków uszkodzeń układu moczowego zarówno anatomicznych, jak i czynnościowych, istotnie w ostatnim dwudziestoleciu zmalała, chociaż ciągle stanowi istotny problem kliniczny i prawny. Istotne z punktu widzenia praktyki lekarskiej oraz ze względów prawnych jest pytanie, jak my, ginekolodzy operacyjni, powinniśmy zapobiegać, rozpoznawać, a przede wszystkim skutecznie leczyć powstałe powikłania, aby uniknąć poważnych konsekwencji zdrowotnych dla pacjentek oraz potencjalnych konsekwencji prawnych dla nas samych. Artykuł stanowi przegląd aktualnego piśmiennictwa dotyczącego tego ważnego problemu klinicznego chociaż nie ze wszystkimi przedstawionymi opiniami mógłbym się całkowicie zgodzić. Szczególnie w przypadku operacji onkologicznych wykonanie badań obrazowych w mojej opinii nie pozwala, w przeciwieństwie do tego co piszą autorki artykułu, tak zmienić planu operacji, aby takie zagrożenie wyeliminować. Nie zgadzam się również ze stwierdzeniem, że: „Podczas histerektomii wykonywanej z dostępu brzusznego lub przez pochwę należy palpacyjnie odnaleźć moczowód, a następnie unieść go, aby uwidocznić jego przebieg”. Uniesienie moczowodu przy histerekotomii pochwowej jest z technicznego punktu widzenia niemożliwe, zaś przy histerektomii brzusznej możemy to zrobić dopiero po otworzeniu przestrzeni pozaotrzewnowej, co w większości histerektomii wykonywanych ze wskazań nienowotworowych jest zabiegiem absolutnie zbytecznym.
Tabela. Sposoby postępowania naprawczego w zależności od rodzaju uszkodzenia
W Polsce wykonujemy rocznie ponad 52 000 histerektomii, jest to zatem zabieg wykonywany bardzo często. Co prawda śmiertelność związana z tym zabiegiem wynosi 16,4/100 000 i jest mniejsza niż w przypadku apendektomii, ale częstość powikłań dotyczących układu moczowego w jego wyniku jest największa. Miller i Webster szacują, że częstość występowania przetok pęcherzowo-pochwowych (PP-P) wynosi 1 na 1800 usunięć macicy.1 Analiza 207 przypadków PP-P wykazała, że u 83% operowanych przyczyną ich powstania był zabieg usunięcia macicy drogą brzuszną, u 8% histerektomia wykonana przez pochwę, u 4% przetoka wystąpiła jako powikłanie radioterapii, zaś u 5% przyczyną były urazy położnicze, operacje plastyczne przedniej ściany pochwy (colporrhaphia) albo uszkodzenie troficzne ściany pęcherza spowodowane przez ucisk cewnika moczowego.2
Ryzyko uszkodzenia dróg moczowych może być zmniejszone dzięki prawidłowej technice chirurgicznej, odpowiedniemu dostępowi do pola operacyjnego z dobrą widocznością struktur anatomicznych, pozwalającemu na ustalenie lokalizacji moczowodów oraz pęcherza moczowego i ich ewentualne przesunięcie z pola wykonywanego zabiegu. Praktyka kliniczna uczy, że rutynowe wykonywanie przedoperacyjnych badań obrazowych (ultrasonografii układu moczowego, pielografii z użyciem dożylnych środków cieniujących, tomografii komputerowej) nie jest wystarczająco skuteczne w zapobieganiu uszkodzeniom układu moczowego3 i, w mojej ocenie, nie pozwala tak zaplanować zabiegu, aby takiego ryzyka uniknąć. Również standardowe używanie cewników moczowodowych, ułatwiających zlokalizowanie moczowodów podczas zabiegów w obrębie miednicy, nie przyczyniło się do zmniejszenia częstości uszkodzeń tych struktur.4 Potwierdza to analiza 3071 operacji ginekologicznych, podczas których w 15% przypadków wykonano zapobiegawczo obustronne cewnikowanie moczowodów, wykazująca, że profilaktyczne przedoperacyjne cewnikowanie moczowodów nie zapobiega ich uszkodzeniu.5 Z kolei rutynowe stosowanie cystoskopii podczas operacji oczywiście nie zapobiega uszkodzeniom dróg moczowych, ale umożliwia zdiagnozowanie i skuteczne leczenie uszkodzeń pęcherza moczowego czy moczowodów. Inspekcja pęcherza moczowego oraz ujść moczowodowych w pęcherzu bezpośrednio po przeprowadzeniu operacji powinna wykryć ewentualne uszkodzenia oraz potwierdzić drożność ujść moczowodowych przez stwierdzenie charakterystycznego pulsacyjnego wypływania moczu z ujść. Wadami rutynowej śródoperacyjnej cystoskopii są względna chorobowość (zwiększone ryzyko zakażenia układu moczowego), wydłużenie czasu trwania zabiegu operacyjnego oraz zwiększenie kosztów procedury chirurgicznej. Oczywiście możliwe jest także niedostrzeżenie uszkodzenia dróg moczowych, nawet jeśli wykonuje się śródoperacyjną cystoskopię. Należy pamiętać, że nawet po dożylnym podaniu indygokarminu można nie stwierdzić wypływu moczu z ujść moczowodowych, gdy nerki pacjentki słabo pracują lub ciśnienie perfuzji jest zbyt niskie. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) w biuletynie z 1997 roku zaleciło aby: „Na zakończenie każdej operacji dotyczącej narządów miednicy mniejszej zarówno moczowody, jaki i pęcherz moczowy były sprawdzone, aby potwierdzić ich nienaruszenie”. Mimo że nie padło konkretne wskazanie do wykonania cystoskopii, badanie endoskopowe pęcherza moczowego wydaje się jedyną szybką i skuteczną drogą sprawdzenia integralności tych narządów. Wizualizacja pęcherza moczowego i moczowodów w polu operacyjnym w celu sprawdzenia ich ciągłości jest właściwa i skuteczna, ale często trudna do przeprowadzenia tak, aby była wiarygodna. Na pewno wsteczne wypełnienie pęcherza moczowego błękitem metylenowym pozwala bezspornie wykryć potencjalne naruszenie ciągłości ścian pęcherza i umożliwia ich warstwowe zeszycie. Z całą pewnością bezwzględnym wskazaniem do śródoperacyjnej cystoureteroskopii jest pojawienie się świeżej krwi w cewniku pęcherzowym. Sposoby postępowania naprawczego w zależności od rodzaju uszkodzenia przedstawiono w tabeli.
Wczesne, najlepiej śródoperacyjne, zdiagnozowanie uszkodzenia układu moczowego pozwala na natychmiastowe jego zaopatrzenie i uniknięcie odległych powikłań i ponownych operacji w zdecydowanej większości przypadków. Statystyki jednoznacznie pokazują, że w przypadku roszczeń sądowych dotyczących uszkodzeń układu moczowego podczas zabiegu operacyjnego rozpoznanie śródoperacyjne skutkowało rozstrzygnięciami na korzyść pozwanego lekarza aż w 82% przypadków w porównaniu do jedynie 60% uniewinnień, jeśli uszkodzenie rozpoznano w okresie pooperacyjnym.6 Jeżeli podejrzewamy możliwość uszkodzenia moczowodów, a nie mamy wystarczającego doświadczenia w preparowaniu przestrzeni pozaotrzewnowej, zawsze jesteśmy zobligowani do skorzystania z konsultacji bardziej doświadczonego kolegi lub urologa. Z kolei w okresie pooperacyjnym ból okolicy lędźwiowej, oliguria, powiększenie obwodu brzucha, niedrożność jelit i gorączka mogą być wczesnymi objawami niedrożności moczowodu i powinny być powodem do wdrożenia diagnostyki obrazowej górnego odcinka układu moczowego, która umożliwi wczesne rozpoznanie wodonercza, zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia czynności nerek. Po ewentualnym ustaleniu rozpoznania szczególnie ważne jest szczere i bezpośrednie informowanie pacjentki i jej rodziny o tym, co się stało i co należy dalej zrobić. Kiedy tylko to jest możliwe, należy być w kontakcie z pacjentką, aby pokazać zainteresowanie i troskę o jej dalsze losy. W przypadku, kiedy pacjentka, u której wystąpiły powikłania pooperacyjne ze strony układu moczowego, trafia do nas na konsultację, nie należy nigdy krytykować kolegów, ponieważ w żaden sposób nie pomaga to pacjentce, a często jest przyczyną niezadowolenia, które kończy się w sądzie. Pamiętajmy bowiem, że nawet w chwili obecnej nie ma oddziału onkologii lub ginekologii operacyjnej, w którym nigdy nie doszło do uszkodzenia układu moczowego podczas wykonywania zabiegów ginekologicznych, i bardzo łatwo zamiast krytykować, można stać się krytykowanym.
Piśmiennictwo
1. Miller EA, Webster GD. Current management of vesicovaginal fistulae. Curr Opin Urol. 2001;11:417-421.
2. Eilber KS, Kavaler E, Rodriguez LV, et al. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. J Urol. 2003;169:1033-1036.
3. Piscitelli JT, Simel DL, Addison WA. Who should have intravenous pyelograms before hysterectomy for benign disease? Obstet Gynecol. 1987;69:541-545.
4. Aronson MP, Bose TM. Urinary tract injury in pelvic surgery. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:428-438.
5. Senagore AJ, Luchtefeld M. An initial experience with lighted ureteral catheters during laparoscopic colectomy. J Laparoendosc Surg. 1994;4:399-403.
6. Dwyer PL. Urinary tract injury: medical negligence or unavoidable complication? Int Urogynecol J. 2010;21:903-910.