Dostęp Otwarty

Powodzenie antykoncepcji u pacjentek mających problem z konsekwentnym przestrzeganiem zasad jej stosowania

Daniela Carusi, MD, MSC

Dr Carusi, assistant professor of obstetrics and gynecology, Harvard Medical School, director of general gynecology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts. Autorka nie zgłasza konfliktu interesów w związku z treścią powyższego artykułu.

Mimo że kobiety w Stanach Zjednoczonych mają dostęp do większej niż kiedykolwiek liczby metod antykoncepcji, przestrzeganie zasad ich stosowania pozostaje na niskim poziomie. W  poniższym przeglądzie różnych metod antykoncepcji i wyzwań, przed którymi stawiani są lekarze w kontaktach z pacjentkami, autorka przedstawia pomysły dotyczące poradnictwa w zakresie tolerancji poszczególnych metod oraz optymalnego czasu rozpoczęcia ich stosowania w celu zapewnienia długotrwałego powodzenia terapii i zmniejszenia ryzyka zajścia w nieplanowaną ciążę.

Chociaż 99% doświadczonych seksualnie Amerykanek stosowało lub stosuje antykoncepcję, wskaźnik nieplanowanych ciąż pozostaje na niepokojąco wysokim poziomie 50%.1,2 Według przeprowadzonego w latach 2006-2008 badania ankietowego National Survey of Family Growth (NSFG) 89% kobiet narażonych na zajście w ciążę deklarowało stosowanie antykoncepcji, a 73% z nich stosowało jedną z metod antykoncepcji hormonalnej, wkładkę wewnątrzmaciczną (intrauterine device, IUD) lub poddało się sterylizacji. Paradoksalnie wysoki wskaźnik nieplanowanych ciąż sugeruje, że pacjentki stosują albo mniej niezawodne metody, takie jak hormonalna antykoncepcja doustna lub metody barierowe, bądź przerywają stosowanie skuteczniejszych metod, takich jak wkładki wewnątrzmaciczne czy implanty.

Do zapamiętania
•Determinacja nastolatek w dążeniu do zapobiegania ciąży stanowi dla lekarzy istotną okazję do maksymalizowania skuteczności stosowanych przez nie metod.
•Kiedy aktywne seksualnie kobiety staną się świadome ryzyka zajścia w ciążę, należy je zaangażować w wybór właściwej metody antykoncepcji.

Młode kobiety i nastolatki są narażone na szczególne ryzyko, a największy wskaźnik nieplanowanych ciąż dotyczy dziewcząt poniżej 19 roku życia.2,3 Młodsze kobiety częściej wybierają mniej skuteczne metody, takie jak barierowe, stosunek przerywany i doustne środki antykoncepcyjne. Przy idealnym stosowaniu doustna antykoncepcja, plaster i dopochwowy pierścień antykoncepcyjny mogą być dość skuteczne, ale u nastolatek prawdopodobieństwo zajścia w ciążę w trakcie ich stosowania jest dwukrotnie większe niż w przypadku starszych kobiet (tab. 1).1,3,4

Small 22517

Tabela 1. Częstość stosowania antykoncepcji i wskaźnik niepowodzeń w zależności od metody

Ostatnie obiecujące dane pokazują 6% spadek wskaźnika ciąż wśród amerykańskich nastolatek.5 Spośród ankietowanych nastolatek 81% deklarowało stosowanie środków antykoncepcyjnych. Tak duży udział stosujących jakąkolwiek postać antykoncepcji z pewnością przyczynia się do niższego wskaźnika ciąż w tej grupie.1

Nastolatki coraz częściej stosują także IUD. Choć w 1995 roku dziewczęta wybierające tę metodę antykoncepcji stanowiły 0%, a w 2002 roku 0,3%, w latach 2006-2008 było ich już 3,6%.6 Determinacja nastolatek w dążeniu do zapobiegania ciąży stanowi dla lekarzy doskonałą okazję do maksymalizowania skuteczności stosowanych przez nie metod.

Problemy z konsekwentnym przestrzeganiem zaleceń dotyczących stosowania metod zapobiegania ciąży

Do antykoncepcji odnosi się kilka głównych czynników prognozujących problemy z konsekwentnym przestrzeganiem zaleceń lekarskich (tab. 2).7 Jako środek zapobiegawczy, a nie służący leczeniu choroby, antykoncepcja wymaga systematycznego stosowania mimo braku objawów motywujących pacjentkę do jej przyjmowania. Ponadto sama metoda może wywoływać działania niepożądane, zniechęcając tym samym do jej stosowania. Według badania NSFG 19% kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne, 32% przyjmujących octan medroksyprogesteronu w postaci depot (depot medroxyprogesterone acetate, DMPA) oraz 21% ankietowanych deklarujących stosowanie plastrów, przyznało, że przerwały stosowanie danej metody z uwagi na objawy niepożądane.1 Kobiety istotnie przerywają hormonalną antykoncepcję ze względu na objawy ogólnoustrojowe. Dotyczy to także 3% stosujących wkładki wewnątrzmaciczne ze specjalnym systemem uwalniającym lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS) i 14% używających implantów antykoncepcyjnych zawierających etonogestrel.8,9

Small 22588

Tabela 2. Główne czynniki prognozujące stopień przestrzegania zaleceń dotyczących antykoncepcji i możliwe postępowanie 

Kobiety często wskazują krwawienie jako przyczynę przerwania antykoncepcji. Około 3-4% stosujących antykoncepcję doustną i plastry antykoncepcyjne oraz 11% stosujących DMPA odstąpiło od tych metod z uwagi na zmiany w cyklu miesiączkowym.1 W australijskim badaniu kohortowym około 50% kobiet stosujących wkładkę wewnątrzmaciczną zgłaszało nieprawidłowe krwawienia, co stanowiło główną przyczynę przerwania antykoncepcji.10 Duże badanie prospektywne dotyczące stosowania antykoncepcji wykazało, że 14% kobiet stosujących miedziane wkładki wewnątrzmaciczne i 5% stosujących LNG-IUS przestało ich używać z powodu krwawień lub skurczów.8 Stosowanie LNG-IUS jest częściej przerywane ze względu na brak miesiączki, a wkładek miedzianych ze względu na obfite krwawienia.11

Dla nastoletnich pacjentek, które mogą nie wiedzieć, jak samodzielnie uzyskać dostęp do antykoncepcji, szczególny problem mogą stanowić bariery w dostępie do usług medycznych i koszt terapii. Nawet jeśli mają dostęp do opieki zdrowotnej, lekarze pediatrzy mogą nie dysponować odpowiednim doświadczeniem w zakresie poszczególnych rodzajów antykoncepcji, zwłaszcza IUD lub implantów antykoncepcyjnych. Gdy ankietowano nastolatki po porodzie, trudności w dostępie do odpowiednich metod antykoncepcji były ściśle skorelowane z nieplanowaną ciążą.12

Wybór właściwej metody: poradnictwo

Rozmowa z pacjentką jest niezbędna dla uświadomienia ryzyka zajścia w ciążę i określenia oczekiwań wobec metod antykoncepcji. Główną przyczyną niestosowania antykoncepcji przez kobiety, które w badaniu NSFG przyznały, że zaszły w nieplanowaną ciążę, było przekonanie, że nie dojdzie do zapłodnienia.1 Taka subiektywna percepcja zmniejszonej płodności jest szczególnie częsta u dziewcząt poniżej 16 roku życia.12 Nastoletnie matki wskazują na potrzebę aktywnego zaangażowania rodziców i pracowników służby zdrowia oraz pomoc ze strony innych nastoletnich rodziców i mediów, aby uchronić rówieśniczki przed ciążą.13

Kiedy aktywne seksualnie kobiety staną się świadome ryzyka zajścia w ciążę, należy je zaangażować w wybór właściwej metody antykoncepcji. Proces ten zaczyna się od określenia realistycznych oczekiwań dotyczących działań niepożądanych. Na przykład, mimo że kobiety powszechnie wymieniają przyrost masy ciała jako przyczynę przerwania hormonalnej antykoncepcji, tylko w przypadku DMPA istnieją dane potwierdzające taką korelację.14,15 Dodatkowo nie ma dowodów wskazujących, że brak miesiączki wywołany przyjmowaniem hormonów wpływa na płodność lub działa w dłuższej perspektywie na zdrowie pacjentki.

Small 22622

Tabela 3. Poradnictwo dla pacjentek rozważających antykoncepcję hormonalną