Zamiast bagatelizować potencjalne działania niepożądane, należy proponować kobietom metodę, którą z największym prawdopodobieństwem będą kontynuować. Wcześniejsze poinformowanie pacjentki o częstych działaniach niepożądanych antykoncepcji hormonalnej może prowadzić do większej tolerancji i poprawić przestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania danej metody.¹⁶ Kobietom, które wyjątkowo obawiają się działań niepożądanych towarzyszących przyjmowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej, szczególnie jeśli doświadczyły ich w przeszłości, można doradzić zmianę metody na miedzianą wkładkę wewnątrzmaciczną lub LNG-IUS. Najlepszą alternatywą dla kobiet, które chcą utrzymać kontrolę nad cyklem miesięcznym, może być złożona doustna antykoncepcja hormonalna (estrogen i progestagen).¹⁷ Można także podkreślić znaczenie pozytywnego działania terapii hormonalnej, co dodatkowo zachęci pacjentkę do jej kontynuacji, na przykład redukcji trądziku czy objawów poprzedzających miesiączkę w przypadku antykoncepcji doustnej, czy zapobiegania obfitym krwawieniom lub bolesnym miesiączkom w przypadku progestagenu (tab. 3).

Zacznij teraz: wdrożenie antykoncepcji od zaraz, po porodzie i po poronieniu

Stosowanie antykoncepcji należy rozpocząć bezzwłocznie po wybraniu przez kobietę metody zapobiegania ciąży. Opóźnienie w jej stosowaniu może prowadzić do zajścia w ciążę lub rezygnacji z antykoncepcji w ogóle. W dużym randomizowanym badaniu, w którym porównywano natychmiastowe (tego samego dnia) i standardowe (od następnej miesiączki) rozpoczęcie przyjmowania doustnej antykoncepcji, pacjentki z pierwszej grupy częściej sięgały po drugie opakowanie tabletek.¹⁸ Nie przekładało się to jednak na niższy wskaźnik ciąż w grupie kobiet, które zaczęły przyjmować antykoncepcję od zaraz.^18,19 Z kolei u pacjentek, u których podanie DMPA zostało odroczone, całkowity wskaźnik ciąż był wyższy w porównaniu do kobiet, które zaczęły stosować antykoncepcję bezzwłocznie, z uwagi na ciąże, do których doszło w okresie oczekiwania na lek.¹⁹

Rycina. Wskazówki dotyczące zakładania IUD bezpośrednio po porodzie

W badaniu poświęconym wdrażanej od zaraz doustnej antykoncepcji w nierozpoznanej ciąży w chwili randomizacji było około 2% pacjentek w każdej z grup.¹⁸ Nie udowodniono, aby doustna antykoncepcja miała szkodliwy wpływ na wczesnym etapie ciąży, ale przed założeniem IUD ważne jest jej wykluczenie.²⁰ Założenie IUD lub implantu bezpośrednio po porodzie lub poronieniu może być jednak idealnym sposobem na wykluczenie ciąży, uniknięcie ciąży w trakcie standardowego okresu przejściowego czy ryzyka późniejszego niezgłoszenia się pacjentki. Dodatkową korzyścią związaną z zakładaniem IUD bezpośrednio po porodzie lub poronieniu jest miejscowe znieczulenie lub działanie środków uspokajających, co pozwala pokonać obawy o ból i niepokój pacjentki w związku z zakładaniem wkładki lub implantu w warunkach ambulatoryjnych (rycina).^17,21

W badaniu randomizowanym wskaźnik usunięć IUD po jej założeniu bezpośrednio po porodzie był większy niż w przypadku założenia po 6-8-tygodniach (24 vs 4%).²¹ Wskaźnik stosowania wkładek po 6 miesiącach był jednak podobny w obu grupach z uwagi na zastąpienie usuniętych wkładek i ścisły nadzór nad pacjentkami, którym miano założyć je później. Pacjentki, które nie zakwalifikowały się do założenia wkładki bezpośrednio po porodzie i nie zostały poddane randomizacji, miały dowiedzieć się o możliwość założenia wkładki w późniejszym terminie u swojego ginekologa. W tej grupie znacznie mniej kobiet skorzystało z IUD.

Złożonej doustnej antykoncepcji hormonalnej powinno się unikać przez 3 pierwsze tygodnie po porodzie w przypadku kobiet z grupy małego ryzyka i przez 6 tygodni u kobiet bez trombofilii z czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, takimi jak krwotok poporodowy, stan przedrzucawkowy i palenie tytoniu. Antykoncepcja oparta wyłącznie na progestagenie może być jednak stosowana od razu, szczególnie u kobiet niekarmiących piersią.²⁰ Nie udowodniono też, aby antykoncepcja zawierająca tylko progestagen była szkodliwa w czasie karmienia piersią. Oceniająca to metaanaliza nie wykazała niepożądanego wpływu na karmienie piersią lub zdrowie dziecka, a założenie 1-3 dni po porodzie implantu antykoncepcyjnego zawierającego etonogestrel nie wpływało niekorzystnie na powodzenie laktacji w porównaniu do przypadków, w których założony był później.^22,23 Światowa Organizacja Zdrowia zaleca ostrożność w stosowaniu antykoncepcji z progestagenem (łącznie z LNG-IUS) w ciągu pierwszych 6 tygodni karmienia piersią. Może być ona jednak rozważana w przypadku bardzo dużego ryzyka zajścia w ciążę.²⁰

Badano także założenie IUD bezpośrednio po poronieniu. Wskaźnik usunięć był nieznacznie większy niż w przypadku odroczonego założenia (odpowiednio 6-8 vs 2-3%), ale w dalszej obserwacji stosowało je więcej pacjentek, u których założono je bezpośrednio po poronieniu.²⁴ Inne badanie kohortowe wykazało, że przypadki usunięć wkładek były częstsze po zabiegach, które przeprowadzono w drugim niż w pierwszym trymestrze ciąży (odpowiednio 3 vs 0,8%), chociaż nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie, biorąc pod uwagę wielkość próby.²⁵ Kobiety, które przerwały stosowanie IUD ze względu na zakażenie, stanowiły ogółem 2,7%. Warto zauważyć, że zakładanie implantów antykoncepcyjnych zawierających etonogestrel oraz LNG-IUS bezpośrednio po porodzie lub po poronieniu w drugim trymestrze ciąży uznaje się za zastosowanie pozarejestracyjne (off-label use).

Zadbaj o maksymalną tolerancję i łatwość stosowania metody

Nawet jeśli udaje się z powodzeniem rozpocząć antykoncepcję, jej kontynuacja może stanowić wyzwanie. W badaniu kohortowym pacjentek, którym założono IUD bezpośrednio po poronieniu, 15% zrezygnowało z jej stosowania w ciągu 1,5 roku obserwacji.²⁵ U młodych kobiet zakwalifikowanych do rozpoczęcia antykoncepcji doustnej od zaraz także odnotowano rozczarowująco wysoki wskaźnik jej zaprzestania. Wynosił on 40% po 3 i 60% po 6 miesiącach i nie był niższy niż u pacjentek, które rozpoczęły przyjmowanie antykoncepcji doustnej standardowo.¹⁸

Po rozpoczęciu antykoncepcji kobietom należy zapewnić łatwy dostęp do opieki i zachęcić je, aby w razie wystąpienia działań niepożądanych poszukiwały pomocy, zanim przerwą stosowanie antykoncepcji. Ból lub obfite krwawienie wywołane IUD można złagodzić za pomocą systematycznego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).²⁶ Kobiety zaniepokojone nieprawidłowym krwawieniem przy antykoncepcji doustnej z 20 μg etynyloestradiolu mogą odnieść korzyści z przyjmowania większej dawki leku. Z kolei te, które najdotkliwiej odczuwają objawy przyjmowania hormonów, mogą przestawić się na mniejszą dawkę.²⁷ Estrogen podawany uzupełniająco może prowadzić do redukcji częstych krwawień występujących na wczesnym etapie stosowania DMPA,²⁸ ale zależność ta nie została gruntownie zbadana w przypadku implantu antykoncepcyjnego zawierającego etonogestrel.

Uproszczenie zasad stosowania antykoncepcji może skutkować bardziej konsekwentnym przestrzeganiem zaleceń. Problemy z przestrzeganiem zaleceń często wynikają z zapominania, zwłaszcza w przypadku codziennego przyjmowania tabletek.⁷ W przypadku elektronicznego monitorowania stosowania doustnej antykoncepcji wskaźnik przeoczonych tabletek jest znacznie większy w porównaniu z deklarowanym przez pacjentki na podstawie ich kalendarzy. W jednym z badań prospektywnych pacjentki zgłaszały pominięcie 1,2 tabletki w cyklu, podczas gdy zgodnie ze wskazaniem urządzeń elektronicznych było ich średnio 4,7.²⁹

Dostępne są mniej absorbujące formy antykoncepcji, w których dawkowanie nie jest tak częste.Występują w postaci wstrzyknięć depot lub mogą być aplikowane przezskórnie na dłuższy czas.⁷ Takie opcje są dostępne w przypadku antykoncepcji hormonalnej w postaci tygodniowych plastrów, miesięcznego krążka dopochwowego i działającego 3 miesiące wstrzyknięcia DMPA. Przejście na jedną z tych metod może nie tylko poprawić skuteczność, ale również zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w postaci krwawienia, ponieważ pominięcie tabletek jest główną przyczyną krwawień międzymiesiączkowych w przypadku antykoncepcji doustnej.¹⁷ Niemniej jednak wszystkie metody antykoncepcji hormonalnej wymagają, aby pacjentka systematycznie stosowała się do zasad dawkowania, a w przypadku DMPA regularnie odbywała wizyty w celu jego podania.

Antykoncepcja o przedłużonym odwracalnym działaniu: pokonywanie barier

Metody antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu (long-acting reversible contraceptive, LARC), takie jak wkładka wewnątrzmaciczna i implanty, są najmniej absorbującymi pacjentkę sposobami antykoncepcji. Po aplikacji pacjentka nie musi wykonywać żadnych czynności w celu zachowania ich skuteczności, a przerwanie antykoncepcji wymaga kontaktu z lekarzem, co stanowi zarazem okazję do konsultacji. Choć metody te mogą być szczególnie użyteczne u młodych kobiet i nastolatek, IUD jest u nich stosowane najrzadziej spośród wszystkich grup wiekowych.¹ Implant podskórny został dopuszczony do użytku dopiero w 2006 roku, dlatego dane na temat stosowania tej metody nie są jeszcze znane.

Niski odsetek młodych kobiet i nastolatek stosujących IUD może wynikać z utrudnionego do nich dostępu. Do niedawna unikano zakładania wkładek u nieródek i kobiet niezamężnych z uwagi na nieuzasadnione obawy o zakażenia i niepłodność na skutek ich stosowania. W 2005 roku Food and Drug Administration zatwierdziła nowe wskazania dla miedzianych wkładek, otwierając możliwość stosowania ich w przypadku nieródek. Chociaż wskazania dla wkładek LNG-IUS nie zostały zmienione, Światowa Organizacja Zdrowia uznała, że bilans korzyści i ryzyka związanego z ich stosowaniem wypada korzystnie zarówno w przypadku nieródek, jak i nastolatek.²⁰

Nawet w przypadku metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu wskaźnik rezygnacji z ich stosowania może stanowić poważny problem. W badaniu przeprowadzonym w Skandynawii 20% młodych kobiet zakwalifikowanych do założenia IUD zrezygnowało z tej metody pod koniec pierwszego roku. Taki wynik nie różnił się istotnie od wskaźnika rezygnacji wśród kobiet stosujących antykoncepcję doustną, kształtującego się na poziomie 27%.³⁰ Większość odnotowanych w tym badaniu rezygnacji z IUD następowała w ciągu pierwszych 3 miesięcy, a do żadnej nie doszło w czasie następnych 3 miesięcy. Przygotowanie nowych użytkowniczek tych metod na wystąpienie wczesnych działań niepożądanych, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w przypadku bólu i krwawień oraz uzgodnienie co najmniej 3-miesięcznego stosowania metody przed założeniem wkładki lub implantu mogą przyczynić się do poprawy wskaźników kontynuowania.

Prowadzone w wielu krajach badania w celu dopuszczenia podskórnych implantów zawierających etonogestrel wykazały, że wskaźnik rezygnacji wynosił po roku 18%, a skumulowany wskaźnik rezygnacji po 2 latach 30%. Większość rezygnacji wynikała z działań niepożądanych, takich jak zmiany nastroju, przyrost masy ciała, trądzik i ból głowy. Stosowanie implantu ze względu na nieprawidłowe krwawienie przerywało 11% kobiet.⁹ Bardziej reprezentatywne retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w Australii wykazało 26% rezygnacji w pierwszym roku i 50% w ciągu 2 lat. Powodem większości z nich było krwawienie.³¹