Komentarz

Osteoporoza: nowe zalecenia oraz pytania, które wciąż pozostają bez odpowiedzi

Laurie J. McKenzie, MD

Director, Oncofertility, Houston IVF; Director, Houston Oncofertility Preservation and Education (H.O.P.E.), Houston, Teksas,; członek kolegium redakcyjnego czasopisma Contemporary OB/GYN.

Złamanie związane z osteoporozą wystąpi w którymś momencie życia u mniej więcej co drugiej kobiety rasy białej, a także w przybliżeniu u co piątego mężczyzny.¹ Jest to więc istotny problem zdrowotny i Committee on Practice Bulletins – Gynecology American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) opracował Practice Bulletin No. 129, aby ułatwić lekarzom podejmowanie decyzji dotyczących rozpoznawania, oceny i leczenia osteoporozy.²

Rozpoznawanie osteoporozy

Preferowaną metodą rozpoznawania osteoporozy i jedynym testem diagnostycznym, którego wartość w rozpoznawaniu osteoporozy została zweryfikowana, jest dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) kręgosłupa lędźwiowego i okolicy stawu biodrowego. Badania przesiewowe należy rozpoczynać u kobiet w wieku 65 lat, a wybiórczo można je wykonywać u kobiet w wieku poniżej 65 lat, jeśli są już po menopauzie i mają inne czynniki ryzyka złamań.^1,3,4-7

W omawianym biuletynie zaproponowano posługiwanie się narzędziem oceny ryzyka złamania FRAX (Fracture Risk Assessment Tool),² co stanowi nowe zalecenie w stosunku do poprzedniego biuletynu ACOG z 2004 roku dotyczącego osteoporozy.⁸ Narzędzie FRAX, opracowane we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO), jest dostępne w internecie i umożliwia szacunkową ocenę ryzyka złamania u nieleczonych kobiet. Wyrażanie ryzyka złamania w postaci jego 10-letniego prawdopodobieństwa jest o wiele bardziej użyteczne klinicznie niż wyrażanie go jako ryzyko względne.

Na przykład u kobiet w wieku 50 i 80 lat z identyczną wartością T-score wynoszącą -2,5 względne ryzyko złamania jest takie samo, ale 10-letnie prawdopodobieństwo wystąpienia złamania jest o wiele większe u starszej kobiety.^9,10

FRAX, którego wiarygodność potwierdzono dla kobiet w wieku powyżej 50 lat, jest zalecany przez National Osteoporosis Foundation u kobiet po menopauzie, które nie są leczone z powodu osteoporozy, a wartość T-score wskazuje u nich na małą masę kostną, i nie przebyły wcześniej złamania bliższego odcinka kości udowej ani złamania kręgu. W biuletynie podkreślono, że FRAX nie uważa się za wiarygodne narzędzie u kobiet, które otrzymują leki na receptę stosowane w leczeniu osteoporozy.¹¹

Wskaźniki obrotu kostnego nie mogą być wykorzystywane do rozpoznawania osteoporozy, a przydatność tych wskaźników jako bodźca zwiększającego przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów została zakwestionowana.¹²

Leczenie

Zgodnie z biuletynem z 2004 roku rozpoczęcie leczenia zalecano uprzednio u kobiet po przebytym złamaniu osteoporotycznym lub z wartością T-score -2 bez czynników ryzyka bądź -1,5 z dodatkowymi czynnikami ryzyka.⁸ Te zalecenia zostały zmodyfikowane w uaktualnionym biuletynie.²

Rozpoczęcie leczenia zaleca się obecnie u kobiet z T-score wynoszącym -2,5 lub mniej w obrębie szyjki kości udowej, całej okolicy stawu biodrowego lub kręgosłupa lędźwiowego, co pozwala rozpoznać osteoporozę; u pacjentek po przebytym złamaniu osteoporotycznym, a także z wartością T-score wynoszącą od -1 do -2,5 oraz obliczonym wskaźnikiem FRAX wskazującym na co najmniej 3% ryzyko złamania bliższego odcinka kości udowej i/lub co najmniej 20% ryzyko dowolnego poważnego złamania osteoporotycznego w ciągu najbliższych 10 lat (zalecenie na poziomie A).

Uaktualniono również stanowisko na temat oceny w kierunku wtórnych postaci osteoporozy. Złamania występujące u stosunkowo młodych kobiet po menopauzie, a także u kobiet z gęstością mineralną kości (bone mineral density, BMD) mniejszą od oczekiwanej dla danego wieku wskazują na potrzebę oceny w kierunku wtórnych postaci osteoporozy.²

Badania pierwszego rzutu obejmują morfologię krwi obwodowej z rozmazem, profil metaboliczny, dobowe wydalanie wapnia z moczem oraz stężenie hormonu tyreotropowego i 25-hydroksywitaminy D. W dalszej kolejności można rozważyć badania w kierunku celiakii oraz elektroforezę białek surowicy (proteinogram). Wśród innych towarzystw naukowych reprezentujących poszczególne specjalności nie ma jednolicie uzgodnionego stanowiska w kwestii diagnostyki w kierunku wtórnych postaci osteoporozy.

W biuletynie podkreślono, że wszystkie bisfosfoniany powodują istotne zmniejszenie częstości występowania złamań kręgów o 35-65%.² Ryzedronian zmniejsza częstość występowania złamań poza kręgosłupem, a zarówno alendronian, jak i zoledronian istotnie i swoiście ograniczają występowanie złamań bliższego odcinka kości udowej. Zoledronian jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek lub klirensem kreatyniny mniejszym niż 35 ml/min, dlatego przed podawaniem zoledronianu we wlewie dożylnym u wszystkich pacjentek należy przesiewowo ocenić czynność nerek. Wszystkie bisfosfoniany są przeciwwskazane w przypadku występowania hipokalcemii. Nowością w tym biuletynie jest omówienie denozumabu, przeciwciała monoklonalnego, które działa jako lek przeciwresorpcyjny.

Zalecane dobowe spożycie wapnia u dorosłych wynosi 1000-1300 mg w zależności od wieku, a zalecane spożycie witaminy D wynosi 600-800 j.m./24 h po przekroczeniu 70 roku życia.¹³ W obecnym biuletynie nie zalecono rutynowego przesiewowego oznaczania stężenia witaminy D.² Nie ma również wystarczających dowodów, aby zalecać przesiewowe wykrywanie niedoboru witaminy D u wszystkich kobiet w ciąży.¹⁴

Badania przesiewowe zaleca się u pacjentek z grupy dużego ryzyka niedoboru witaminy D, na przykład z niektórymi schorzeniami, które mogą wpływać na wchłanianie witaminy D, lub też u przyjmujących leki wpływające na stężenie witaminy D.¹⁵ Te zalecenia są zgodne z wytycznymi Endocrine Society dotyczącymi oceny, leczenia i prewencji niedoboru witaminy D.¹⁶