Dostęp Otwarty

Rzut oka na wytyczne acog

Osteoporoza

Committee on Practice Bulletins – Gynecology, ACOG Practice Bulletin No 129: Osteoporoza, wrzesień 2012

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (1): 72-74

Osteoporoza występuje pięć razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Chociaż u kobiet złamania występują tylko dwukrotnie częściej niż u mężczyzn, w Stanach Zjednoczonych aż 80% złamań bliższego odcinka kości udowej (tj. w okolicy stawu biodrowego) odnotowuje się u kobiet, ponieważ liczba kobiet w podeszłym wieku jest znacznie większa od liczby mężczyzn w tym wieku. Oszacowano, że w 2005 roku w Stanach Zjednoczonych wystąpiły ponad 2 miliony złamań związanych z osteoporozą, koszty bezpośredniej opieki związanej z tymi złamaniami wyniosły 17 miliardów dolarów, a złamania bliższego odcinka kości udowej były odpowiedzialne za blisko 72% tych kosztów.1 Wszystkie złamania mogą być przyczyną chorobowości oraz utraty czynności i w związku z tym stwarzają istotne obciążenia dla chorych, ich rodzin oraz całego społeczeństwa. Chorobowość i umieralność są szczególnie duże w przypadku złamań bliższego odcinka kości udowej. Wśród kobiet w wieku powyżej 80 lat, u których doszło do złamania bliższego odcinka kości udowej, po upływie roku tylko 56% jest w stanie samodzielnie chodzić.2 W przybliżeniu 3-6% kobiet umiera z powodu powikłań podczas hospitalizacji z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej, a to niekorzystne rokowanie często koreluje z występowaniem chorób współistniejących oraz wiekiem.2,3 Na stan zdrowia kości może wpływać wiele czynników ginekologicznych i położniczych, a ginekolodzy położnicy mogą odgrywać ważną rolę w prewencji osteoporozy oraz złamań z nią związanych. Celem niniejszego biuletynu jest omówienie rozpoznania, oceny i leczenia osteoporozy.

Wykorzystane za zgodą. Prawa autorskie American College of Obstetricians and Gynecologists.

Komentarz

Osteoporoza: nowe zalecenia oraz pytania, które wciąż pozostają bez odpowiedzi

Laurie J. McKenzie, MD

Director, Oncofertility, Houston IVF; Director, Houston Oncofertility Preservation and Education (H.O.P.E.), Houston, Teksas,; członek kolegium redakcyjnego czasopisma Contemporary OB/GYN.

Złamanie związane z osteoporozą wystąpi w którymś momencie życia u mniej więcej co drugiej kobiety rasy białej, a także w przybliżeniu u co piątego mężczyzny.1 Jest to więc istotny problem zdrowotny i Committee on Practice Bulletins – Gynecology American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) opracował Practice Bulletin No. 129, aby ułatwić lekarzom podejmowanie decyzji dotyczących rozpoznawania, oceny i leczenia osteoporozy.2

Rozpoznawanie osteoporozy

Preferowaną metodą rozpoznawania osteoporozy i jedynym testem diagnostycznym, którego wartość w rozpoznawaniu osteoporozy została zweryfikowana, jest dwuenergetyczna absorpcjometria rentgenowska (dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) kręgosłupa lędźwiowego i okolicy stawu biodrowego. Badania przesiewowe należy rozpoczynać u kobiet w wieku 65 lat, a wybiórczo można je wykonywać u kobiet w wieku poniżej 65 lat, jeśli są już po menopauzie i mają inne czynniki ryzyka złamań.1,3,4-7

W omawianym biuletynie zaproponowano posługiwanie się narzędziem oceny ryzyka złamania FRAX (Fracture Risk Assessment Tool),2 co stanowi nowe zalecenie w stosunku do poprzedniego biuletynu ACOG z 2004 roku dotyczącego osteoporozy.8 Narzędzie FRAX, opracowane we współpracy ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO), jest dostępne w internecie i umożliwia szacunkową ocenę ryzyka złamania u nieleczonych kobiet. Wyrażanie ryzyka złamania w postaci jego 10-letniego prawdopodobieństwa jest o wiele bardziej użyteczne klinicznie niż wyrażanie go jako ryzyko względne.

Na przykład u kobiet w wieku 50 i 80 lat z identyczną wartością T-score wynoszącą -2,5 względne ryzyko złamania jest takie samo, ale 10-letnie prawdopodobieństwo wystąpienia złamania jest o wiele większe u starszej kobiety.9,10

FRAX, którego wiarygodność potwierdzono dla kobiet w wieku powyżej 50 lat, jest zalecany przez National Osteoporosis Foundation u kobiet po menopauzie, które nie są leczone z powodu osteoporozy, a wartość T-score wskazuje u nich na małą masę kostną, i nie przebyły wcześniej złamania bliższego odcinka kości udowej ani złamania kręgu. W biuletynie podkreślono, że FRAX nie uważa się za wiarygodne narzędzie u kobiet, które otrzymują leki na receptę stosowane w leczeniu osteoporozy.11

Wskaźniki obrotu kostnego nie mogą być wykorzystywane do rozpoznawania osteoporozy, a przydatność tych wskaźników jako bodźca zwiększającego przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów została zakwestionowana.12

Leczenie

Zgodnie z biuletynem z 2004 roku rozpoczęcie leczenia zalecano uprzednio u kobiet po przebytym złamaniu osteoporotycznym lub z wartością T-score -2 bez czynników ryzyka bądź -1,5 z dodatkowymi czynnikami ryzyka.8 Te zalecenia zostały zmodyfikowane w uaktualnionym biuletynie.2

Rozpoczęcie leczenia zaleca się obecnie u kobiet z T-score wynoszącym -2,5 lub mniej w obrębie szyjki kości udowej, całej okolicy stawu biodrowego lub kręgosłupa lędźwiowego, co pozwala rozpoznać osteoporozę; u pacjentek po przebytym złamaniu osteoporotycznym, a także z wartością T-score wynoszącą od -1 do -2,5 oraz obliczonym wskaźnikiem FRAX wskazującym na co najmniej 3% ryzyko złamania bliższego odcinka kości udowej i/lub co najmniej 20% ryzyko dowolnego poważnego złamania osteoporotycznego w ciągu najbliższych 10 lat (zalecenie na poziomie A).

Uaktualniono również stanowisko na temat oceny w kierunku wtórnych postaci osteoporozy. Złamania występujące u stosunkowo młodych kobiet po menopauzie, a także u kobiet z gęstością mineralną kości (bone mineral density, BMD) mniejszą od oczekiwanej dla danego wieku wskazują na potrzebę oceny w kierunku wtórnych postaci osteoporozy.2

Badania pierwszego rzutu obejmują morfologię krwi obwodowej z rozmazem, profil metaboliczny, dobowe wydalanie wapnia z moczem oraz stężenie hormonu tyreotropowego i 25-hydroksywitaminy D. W dalszej kolejności można rozważyć badania w kierunku celiakii oraz elektroforezę białek surowicy (proteinogram). Wśród innych towarzystw naukowych reprezentujących poszczególne specjalności nie ma jednolicie uzgodnionego stanowiska w kwestii diagnostyki w kierunku wtórnych postaci osteoporozy.

W biuletynie podkreślono, że wszystkie bisfosfoniany powodują istotne zmniejszenie częstości występowania złamań kręgów o 35-65%.2 Ryzedronian zmniejsza częstość występowania złamań poza kręgosłupem, a zarówno alendronian, jak i zoledronian istotnie i swoiście ograniczają występowanie złamań bliższego odcinka kości udowej. Zoledronian jest przeciwwskazany u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek lub klirensem kreatyniny mniejszym niż 35 ml/min, dlatego przed podawaniem zoledronianu we wlewie dożylnym u wszystkich pacjentek należy przesiewowo ocenić czynność nerek. Wszystkie bisfosfoniany są przeciwwskazane w przypadku występowania hipokalcemii. Nowością w tym biuletynie jest omówienie denozumabu, przeciwciała monoklonalnego, które działa jako lek przeciwresorpcyjny.

Zalecane dobowe spożycie wapnia u dorosłych wynosi 1000-1300 mg w zależności od wieku, a zalecane spożycie witaminy D wynosi 600-800 j.m./24 h po przekroczeniu 70 roku życia.13 W obecnym biuletynie nie zalecono rutynowego przesiewowego oznaczania stężenia witaminy D.2 Nie ma również wystarczających dowodów, aby zalecać przesiewowe wykrywanie niedoboru witaminy D u wszystkich kobiet w ciąży.14

Badania przesiewowe zaleca się u pacjentek z grupy dużego ryzyka niedoboru witaminy D, na przykład z niektórymi schorzeniami, które mogą wpływać na wchłanianie witaminy D, lub też u przyjmujących leki wpływające na stężenie witaminy D.15 Te zalecenia są zgodne z wytycznymi Endocrine Society dotyczącymi oceny, leczenia i prewencji niedoboru witaminy D.16