Choroby przyzębia a przedwczesne porody

Pytanie

Pacjentka w wieku 36 lat w pierwszej ciąży zgłasza się do gabinetu na pierwszą wizytę. Ze względu na chorobę przyzębia o wczesnym początku miała wykonanych wiele zabiegów stomatologicznych. W jaki sposób może to wpłynąć na ciążę?

Odpowiedź

Próchnica zębów, zapalenie dziąseł i zakażenia przyzębia są stanami spotykanymi często u dzieci, młodych dorosłych oraz kobiet w wieku rozrodczym.^1,2 Zakażenia przyzębia mogą występować nawet u 40% kobiet w wieku rozrodczym. Próchnicę zębów uważa się za chorobę zakaźną o wieloczynnikowej etiologii.

Zapalenie dziąseł jest niedestrukcyjną chorobą przyzębia. Bez leczenia zapalenie dziąseł może się rozwinąć do stadium destrukcyjnej choroby przyzębia – zapalenia przyzębia (periodontitis), czyli stanu zapalnego tkanek otaczających i podtrzymujących zęby.

Zapalenie przyzębia wiąże się z postępującą utratą kości zębodołów i bez leczenia może prowadzić do obluzowania, a następnie utraty zębów. Proces ten obejmuje zarówno bezpośrednie uszkodzenie tkanek przez produkty bakterii znajdujących się w płytkach nazębnych, jak i pośrednie uszkodzenie w następstwie stymulowania przez bakterie miejscowej i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i immunologicznej.^1,3,4

Konsekwencją poddziąsłowej kolonizacji przez Porphyromonas gingivalis i Prevotella intermedia są u dorosłych objawy zakażenia jamy ustnej, ponieważ te drobnoustroje mogą indukować odpowiedź zapalną, która prowadzi do obrzęku dziąseł, krwawień, a w końcu również niszczenia tkanek charakterystycznego dla choroby przyzębia.⁴ Zapalenie dziąseł jest przyczyną ich zaczerwienienia, obrzęku oraz zwiększonej łatwości krwawień. Z czasem płytki bakteryjne znajdujące się na powierzchni zębów powiększają się i schodzą poniżej linii dziąseł.

Leczenie podczas ciąży jest bezpieczne.^5,6 W większości badań dotyczących leczenia choroby przyzębia podczas ciąży stosowano techniki skalingu i kiretażu. Skaling jest to niechirurgiczne oczyszczanie zębów z płytek bakteryjnych i kamienia nazębnego (stwardniałych płytek nazębnych) poniżej linii dziąseł. Podczas kiretażu (root planing) wykorzystuje się specjalne skrobaczki (łyżeczki chirurgiczne) do mechanicznego usunięcia płytek nazębnych i kamienia nazębnego z powierzchni poniżej linii dziąseł.

Czy leczenie choroby przyzębia podczas ciąży zmniejsza częstość występowania porodów przedwczesnych?

Zakażenia przyzębia u matek budzą ostatnio zainteresowanie jako ważny stan kliniczny ze względu na ich związek z chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą, zakażeniami układu oddechowego oraz porodami przedwczesnymi.⁷

Badacze przypuszczają, że zakażenie przyzębia prowadzi do uwalniania patogenów i cytokin o działaniu prozapalnym, które następnie drogą krwi wpływają na ciążę.^8,9

W kilku dużych prospektywnych badaniach obserwacyjnych stwierdzono silny związek między zakażeniami przyzębia u matek a występowaniem porodów przedwczesnych. W metaanalizie badań obserwacyjnych, która została opublikowana w 2007 roku, stwierdzono, że choroba przyzębia wiązała się z 2,8 razy większym ryzykiem porodu przedwczesnego.¹⁰

Te wyniki badań obserwacyjnych doprowadziły do przeprowadzenia klinicznych badań interwencyjnych w celu określenia, czy wykrywanie i leczenie choroby przyzębia u ciężarnych prowadzi do zmniejszenia ryzyka porodów przedwczesnych.

Dane uzyskane w dwóch niedawno ukończonych badaniach klinicznych rzuciły pewne światło na złożony charakter tego zagadnienia. Periodontal Infections and Prematurity Study (PIPS) było wieloośrodkowym randomizowanym kontrolowanym badaniem klinicznym przeprowadzonym wśród kobiet w ciąży w celu ustalenia, czy leczenie choroby przyzębia (skaling i kiretaż w porównaniu z placebo, tj. czyszczeniem zębów) powoduje zmniejszenie częstości występowania samoistnych porodów przedwczesnych.¹¹

Tabela. Praktyczne działania podejmowane w celu zintegrowania dbałości o stan zdrowia jamy ustnej z innymi świadczeniami w okresie ciąży

Choroba przyzębia występowała u 50% kobiet objętych przesiewową oceną przed włączeniem do badania. Oceniane leczenie nie spowodowało jednak zmniejszenia częstości występowania samoistnych porodów przedwczesnych przed upływem 35 tygodnia ciąży (częstość występowania 8,6% w grupie leczenia vs 5,5% w grupie placebo; ryzyko względne 1,56; 95% przedział ufności [PU] 0,62-2,28) ani też łącznej chorobowości u noworodków.

Jeffcoat i wsp. ocenili kobiety w ciąży z chorobą przyzębia i porównali częstość porodów przedwczesnych przed upływem 35 tygodnia ciąży u pacjentek, u których leczenie choroby przyzębia było skuteczne lub nieskuteczne.¹² Po uwzględnieniu wpływu czynników zakłócających autorzy stwierdzili rzadsze występowanie porodów przedwczesnych wśród pacjentek, u których zastosowane leczenie było skuteczne, i wysunęli hipotezę, że właśnie ten czynnik może mieć zasadnicze znaczenie dla ograniczenia częstości porodów przedwczesnych, a nie samo zastosowanie leczenia choroby przyzębia.

Polyzos i wsp. opublikowali metaanalizę i przegląd systematyczny 11 badań klinicznych, z których pięć charakteryzowało się wysoką jakością metodologiczną.¹³ Łączne wyniki tych pięciu wysokiej jakości randomizowanych badań klinicznych nie wskazują, aby w następstwie leczenia choroby przyzębia następowało istotne zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego (iloraz szans 1,15; 95% PU 0,95-1,40; p=0,15). Dostępne dane nie potwierdzają więc celowości stosowania tej konkretnej strategii i leczenia jako interwencji mającej na celu zmniejszenie częstości występowania porodów przedwczesnych.

Przyczyny, dla których leczenie choroby przyzębia u matek nie spowodowało zmniejszenia częstości występowania porodów przedwczesnych w randomizowanych badaniach klinicznych, pozostają niejasne.^14,15