Dostęp Otwarty

Choroby przyzębia a przedwczesne porody

Publications Committee Society for Maternal-Fetal Medicine z udziałem Kim A. Boggess, MD

Dr Boggess, professor, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina.

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (1): 69-71

Pytanie

Pacjentka w wieku 36 lat w pierwszej ciąży zgłasza się do gabinetu na pierwszą wizytę. Ze względu na chorobę przyzębia o wczesnym początku miała wykonanych wiele zabiegów stomatologicznych. W jaki sposób może to wpłynąć na ciążę?

Odpowiedź

Próchnica zębów, zapalenie dziąseł i zakażenia przyzębia są stanami spotykanymi często u dzieci, młodych dorosłych oraz kobiet w wieku rozrodczym.1,2 Zakażenia przyzębia mogą występować nawet u 40% kobiet w wieku rozrodczym. Próchnicę zębów uważa się za chorobę zakaźną o wieloczynnikowej etiologii.

Zapalenie dziąseł jest niedestrukcyjną chorobą przyzębia. Bez leczenia zapalenie dziąseł może się rozwinąć do stadium destrukcyjnej choroby przyzębia – zapalenia przyzębia (periodontitis), czyli stanu zapalnego tkanek otaczających i podtrzymujących zęby.

Zapalenie przyzębia wiąże się z postępującą utratą kości zębodołów i bez leczenia może prowadzić do obluzowania, a następnie utraty zębów. Proces ten obejmuje zarówno bezpośrednie uszkodzenie tkanek przez produkty bakterii znajdujących się w płytkach nazębnych, jak i pośrednie uszkodzenie w następstwie stymulowania przez bakterie miejscowej i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i immunologicznej.1,3,4

Konsekwencją poddziąsłowej kolonizacji przez Porphyromonas gingivalisPrevotella intermedia są u dorosłych objawy zakażenia jamy ustnej, ponieważ te drobnoustroje mogą indukować odpowiedź zapalną, która prowadzi do obrzęku dziąseł, krwawień, a w końcu również niszczenia tkanek charakterystycznego dla choroby przyzębia.4 Zapalenie dziąseł jest przyczyną ich zaczerwienienia, obrzęku oraz zwiększonej łatwości krwawień. Z czasem płytki bakteryjne znajdujące się na powierzchni zębów powiększają się i schodzą poniżej linii dziąseł.

Leczenie podczas ciąży jest bezpieczne.5,6 W większości badań dotyczących leczenia choroby przyzębia podczas ciąży stosowano techniki skalingu i kiretażu. Skaling jest to niechirurgiczne oczyszczanie zębów z płytek bakteryjnych i kamienia nazębnego (stwardniałych płytek nazębnych) poniżej linii dziąseł. Podczas kiretażu (root planing) wykorzystuje się specjalne skrobaczki (łyżeczki chirurgiczne) do mechanicznego usunięcia płytek nazębnych i kamienia nazębnego z powierzchni poniżej linii dziąseł.

Czy leczenie choroby przyzębia podczas ciąży zmniejsza częstość występowania porodów przedwczesnych?

Zakażenia przyzębia u matek budzą ostatnio zainteresowanie jako ważny stan kliniczny ze względu na ich związek z chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą, zakażeniami układu oddechowego oraz porodami przedwczesnymi.7

Badacze przypuszczają, że zakażenie przyzębia prowadzi do uwalniania patogenów i cytokin o działaniu prozapalnym, które następnie drogą krwi wpływają na ciążę.8,9

W kilku dużych prospektywnych badaniach obserwacyjnych stwierdzono silny związek między zakażeniami przyzębia u matek a występowaniem porodów przedwczesnych. W metaanalizie badań obserwacyjnych, która została opublikowana w 2007 roku, stwierdzono, że choroba przyzębia wiązała się z 2,8 razy większym ryzykiem porodu przedwczesnego.10

Te wyniki badań obserwacyjnych doprowadziły do przeprowadzenia klinicznych badań interwencyjnych w celu określenia, czy wykrywanie i leczenie choroby przyzębia u ciężarnych prowadzi do zmniejszenia ryzyka porodów przedwczesnych.

Dane uzyskane w dwóch niedawno ukończonych badaniach klinicznych rzuciły pewne światło na złożony charakter tego zagadnienia. Periodontal Infections and Prematurity Study (PIPS) było wieloośrodkowym randomizowanym kontrolowanym badaniem klinicznym przeprowadzonym wśród kobiet w ciąży w celu ustalenia, czy leczenie choroby przyzębia (skaling i kiretaż w porównaniu z placebo, tj. czyszczeniem zębów) powoduje zmniejszenie częstości występowania samoistnych porodów przedwczesnych.11

Small 21559

Tabela. Praktyczne działania podejmowane w celu zintegrowania dbałości o stan zdrowia jamy ustnej z innymi świadczeniami w okresie ciąży

Choroba przyzębia występowała u 50% kobiet objętych przesiewową oceną przed włączeniem do badania. Oceniane leczenie nie spowodowało jednak zmniejszenia częstości występowania samoistnych porodów przedwczesnych przed upływem 35 tygodnia ciąży (częstość występowania 8,6% w grupie leczenia vs 5,5% w grupie placebo; ryzyko względne 1,56; 95% przedział ufności [PU] 0,62-2,28) ani też łącznej chorobowości u noworodków.

Jeffcoat i wsp. ocenili kobiety w ciąży z chorobą przyzębia i porównali częstość porodów przedwczesnych przed upływem 35 tygodnia ciąży u pacjentek, u których leczenie choroby przyzębia było skuteczne lub nieskuteczne.12 Po uwzględnieniu wpływu czynników zakłócających autorzy stwierdzili rzadsze występowanie porodów przedwczesnych wśród pacjentek, u których zastosowane leczenie było skuteczne, i wysunęli hipotezę, że właśnie ten czynnik może mieć zasadnicze znaczenie dla ograniczenia częstości porodów przedwczesnych, a nie samo zastosowanie leczenia choroby przyzębia.

Polyzos i wsp. opublikowali metaanalizę i przegląd systematyczny 11 badań klinicznych, z których pięć charakteryzowało się wysoką jakością metodologiczną.13 Łączne wyniki tych pięciu wysokiej jakości randomizowanych badań klinicznych nie wskazują, aby w następstwie leczenia choroby przyzębia następowało istotne zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego (iloraz szans 1,15; 95% PU 0,95-1,40; p=0,15). Dostępne dane nie potwierdzają więc celowości stosowania tej konkretnej strategii i leczenia jako interwencji mającej na celu zmniejszenie częstości występowania porodów przedwczesnych.

Przyczyny, dla których leczenie choroby przyzębia u matek nie spowodowało zmniejszenia częstości występowania porodów przedwczesnych w randomizowanych badaniach klinicznych, pozostają niejasne.14,15