Możliwe powikłania ułożenia w stromej pozycji Trendelenburga

Chore poddawane operacjom narządu rodnego wykonywanym ze wspomaganiem robota tradycyjnie zaleca się układać w stromej pozycji Trendelenburga, aby zapewnić jak najlepszy wgląd w pole operacyjne w miednicy. Nie przyjęto wprawdzie jednoznacznej definicji takiej pozycji, uważa się jednak, że odpowiada jej nachylenie stołu operacyjnego pod kątem 30-45°. Ułożenie w tej pozycji podczas operacji wspomaganej przez robota może spowodować wystąpienie kilku powikłań w okresie okołooperacyjnym, zwłaszcza jeśli zabieg się przedłuża.¹

Zsunięcie się chorej

Największą obawę budzi ześlizgnięcie się lub przesunięcie chorej na stole operacyjnym w kierunku głowy. Jest to groźne, zwłaszcza u otyłych chorych, szczególnie podatnych na zsuwanie się, co grozi uszkodzeniami skóry i obrażeniami powodującymi neuropatie. Do uszkodzenia nerwów dochodzi w następstwie nadmiernego rozciągnięcia lub ucisku wiązek nerwowych zaburzających mikrokrążenie i przewodnictwo nerwowe.² Takie uszkodzenia są ważną przyczyną powikłań w okresie okołooperacyjnym, przemijających lub trwałych. Wiadomo, że do uszkodzenia nerwów może się przyczynić stosowanie pewnych metod proponowanych dawniej w celu zapobiegania przesuwaniu się chorej ułożonej w stromej pozycji Trendelenburga. Obecnie nie zaleca się zatem mocowania ani przypinania ramion rzemieniami, klamrami ani pasami, unieruchamiania tułowia ani głowy, ponieważ może się to stać przyczyną uszkodzeń nerwowo-mięśniowych, zwłaszcza splotu ramiennego.

Zsunięcie się chorej przy założonych w powłokach nieruchomych trokarach, przez które są wprowadzone narzędzia robota, może spowodować rozdarcie powłok i utworzenie się przepukliny w bliźnie pooperacyjnej oraz większy ból po zabiegu z powodu nadmiernego naciągnięcia przedniej ściany brzucha. Staranne ułożenie chorej, zastosowanie podkładek pod wszystkie miejsca potencjalnego ucisku oraz właściwe użycie materiałów przeciwpoślizgowych odgrywają zatem zasadniczą rolę w zapobieganiu takim uszkodzeniom.

Rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych (rabdomioliza)

Kolejnym groźnym powikłaniem ułożenia chorej podczas operacji wspomaganej przez robota jest rabdomioliza po zabiegu.⁵ Dobrze udowodniono występowanie tego powikłania po operacjach bariatrycznych. Czynnikami ryzyka są otyłość olbrzymia, przedłużający się czas trwania zabiegu, ułożenie chorej w skrajnie niefizjologicznej pozycji (np. w stromej pozycji Trendelenburga), nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz choroby naczyń obwodowych. Rabdomioliza jest następstwem uszkodzeń powstałych w wyniku uciśnięcia mięśni szkieletowych, które powoduje uwolnienie do krążenia substancji wewnątrzkomórkowych, takich jak mioglobina, elektrolity i białka. Ostatecznie może to prowadzić do tak poważnych powikłań, jak ostra niewydolność nerek, hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, zespół ciasnoty międzypowięziowej, kwasica metaboliczna oraz silny ból. W stromej pozycji Trendelenburga podczas operacji wspomaganej przez robota na rozpad szczególnie narażone są mięśnie pośladków, pleców oraz ramion. Utrzymujący się po zabiegu uporczywy ból tych okolic powinien wzbudzić niepokój. Rozpoznanie potwierdza się wtedy, gdy całkowita aktywność kinazy kreatynowej przekracza 1000 j.m./l lub pojawia się mioglobinuria.^5,6 Postępowanie polega wówczas na intensywnej resuscytacji płynowej i wyrównaniu kwasicy metabolicznej. Dzięki zachowaniu ostrożności ryzyko rabdomiolizy po operacjach wspomaganych przez robota jest podobne do obserwowanego po operacjach laparoskopowych lub otwartych. Ginekolodzy wykorzystujący roboty muszą znać patofizjologię tego powikłania, jego rozpoznawanie i leczenie.

Obrażenia twarzy i abrazja rogówki

W przeciwieństwie do konwencjonalnej laparoskopii podczas operacji wspomaganej przez robota na bezpośrednie obrażenia narażona jest twarz, a zwłaszcza oczy, dlatego podczas układania chorej i w trakcie samego zabiegu należy dołożyć wszelkich starań, aby im zapobiec. Podczas operacji wspomaganej przez robota, a zwłaszcza przy wprowadzaniu portów powyżej pępka, ramię z kamerą może dotknąć twarzy chorej i spowodować uszkodzenia twarzy oraz oczu, np. abrazję rogówki. Takie niebezpieczeństwo zachodzi zwłaszcza po ułożeniu chorej w stromej pozycji Trendelenburga, gdy używa się optyki skośnej o kącie 30°, ponieważ wtedy ramię z kamerą jest oddalone od twarzy pacjentki zaledwie o kilka centymetrów. Nie opracowano standardowych zaleceń mających na celu ochronę twarzy i oczu chorej w trakcie zabiegu. Wykorzystywano w tym celu maski, stolik Mayo (nieduży metalowy stolik na jednej nodze, wykorzystywany przez instrumentariuszki jako stolik dodatkowy, można go ustawić nad twarzą chorej tak, aby ją osłonić przed przemieszczanym w pobliżu ramieniem kamery – przyp. tłum.), osłony z pianki oraz przylepne osłony na oczy (ryc. 1), ale nie wykazano przewagi żadnej z tych metod.

Mimo stosowania przez nas środków zapobiegawczych w naszym ośrodku miało miejsce kilka przypadków abrazji rogówki podczas operacji wspomaganych przez robota. Jest to najczęstsze powikłanie dotyczące gałki ocznej po wszelkich zabiegach chirurgicznych.⁷ Uważa się, że główną przyczyną abrazji jest niedomykalność powiek, w następstwie której dochodzi do wysychania rogówki. Ponadto zastosowanie znieczulenia ogólnego dotchawiczego zmniejsza wytwarzanie łez, co sprzyja temu powikłaniu. Bezpośredni uraz jest przyczyną do 20% okołooperacyjnych abrazji rogówki. Rogówka jest bardzo wrażliwa na niedobór tlenu. Niedotlenienie i suchość rogówki mogą być wywołane, na przykład, użyciem źle dopasowanych masek lub ciasno przylegających do twarzy osłon piankowych uciskających gałki oczne. W takich warunkach łatwiej dochodzi do złuszczania się warstwy nabłonkowej, a następnie abrazji rogówki. Do abrazji przyczyniają się też zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe i obrzęk, występujące w stromej pozycji Trendelenburga.⁷

W celu uchronienia rogówek przed abrazją proponujemy, aby po wprowadzeniu do znieczulenia zbliżyć powieki chorej i skleić je taśmą. Rutynowo wykorzystuje się również roztwory wodne, lepkie żele oraz maści, ale niektórzy eksperci odradzają takie postępowanie z uwagi na niewielką skuteczność i możliwość zwiększenia częstości występowania powikłań okulistycznych, zwłaszcza po użyciu maści. W naszym ośrodku po zbliżeniu powiek chorej taśmą jej oczy osłaniamy maseczką IGuard (SunMed, Largo, Floryda, ryc. 1), unikamy też maści nawilżających gałkę oczną.

W ułożeniu w stromej pozycji Trendelenburga znacząco wzrasta ciśnienie wewnątrzgałkowe.⁸ Już na początku lat 50. ubiegłego wieku zauważono związek między takim ułożeniem a poważnymi powikłaniami dotyczącymi narządu wzroku, takimi jak odwarstwienie siatkówki.⁹ Po przedłużającej się operacji wspomaganej przez robota wykonywanej w ułożeniu w stromej pozycji Trendelenburga u dwóch chorych doszło do niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, która doprowadziła do częściowej utraty wzroku.¹⁰ Im częściej zabiegi ginekologiczne będą wspomagane przez roboty, tym więcej będzie powikłań ze strony narządu wzroku powstałych w następstwie zwiększonego ciśnienia wewnątrzgałkowego i niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, u których ciśnienie wewnątrzgałkowe bywa zwiększone jeszcze przed operacją.

Obrzęk twarzy i krtani

Po długotrwałej operacji wspomaganej przez robota wykonywanej w ułożeniu w stromej pozycji Trendelenburga u większości chorych po wybudzeniu występuje obrzęk twarzy i krtani o różnym nasileniu.¹ Niekiedy powoduje to niewydolność oddechową po usunięciu rurki intubacyjnej i chora wymaga ponownej intubacji.¹¹ Temu powikłaniu można zapobiec przez staranny dobór chorych do operacji, unikanie wydłużania czasu trwania operacji, zmniejszenie kąta nachylenia stołu w pozycji Trendelenburga oraz zmniejszenie objętości płynów przetaczanych w trakcie zabiegu.

Stopień nachylenia stołu w pozycji Trendelenburga: badanie pilotażowe

Tabela. Charakterystyka demograficzna i parametry okołooperacyjne 20 chorych oraz analiza korelacji między stopniem nachylenia stołu operacyjnego w pozycji Trendelenburga a zmiennymi chirurgicznymi

W celu ograniczenia możliwych powikłań związanych z ułożeniem chorych podczas operacji wspomaganych przez robota w naszym ośrodku przeprowadzono niedawno badanie pilotażowe, w którym oceniano bezpieczeństwo i skuteczność operacji narządu rodnego przeprowadzanych rutynowo bez układania w stromej pozycji Trendelenburga.¹ Stwierdzono, że podczas większości zabiegów z użyciem robota wykonywanych z powodu łagodnych schorzeń takie ułożenie nie jest konieczne. Przeanalizowano wyniki 20 kolejnych operacji przeprowadzonych z użyciem robota z powodu łagodnych chorób narządu rodnego (tabela). Zamiast zastosować rutynowo pozycję Trendelenburga z możliwie największym nachyleniem stołu, chore układano tak, aby uzyskać jak najlepszy wgląd w pole operacyjne. Po zakończeniu każdego zabiegu mierzono kąt nachylenia stołu operacyjnego. Do czasu zakończenia badania chirurdzy nie znali wartości tego kąta.

Kąt nachylenia stołu w pozycji Trendelenburga wyniósł średnio 16°, czyli o wiele mniej niż zalecane dotychczas 30-40°.¹ Wszystkie zabiegi przeprowadzono zgodnie z planem i bez konieczności zmiany kąta nachylenia stołu. Nie obserwowano powikłań w okresie okołooperacyjnym, a czas operacji był zbliżony do opisywanego we wcześniejszych doniesieniach. Naszym zdaniem chore poddawane wspomaganym przez robota operacjom ginekologicznym wykonywanym z powodu łagodnych schorzeń należy układać w pozycji Trendelenburga w takim nachyleniu, aby móc bezpiecznie odsunąć jelita w celu dobrego uwidocznienia pola operacyjnego. Rutynowe wykorzystywanie najbardziej stromej pozycji nie jest zatem konieczne. Pozwoli to ograniczyć, a może nawet wyeliminować niedogodności wynikające z przesunięcia się chorej na stole operacyjnym oraz zależne od ułożenia powikłania w okresie okołooperacyjnym. Zmniejszy się także prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań śródoperacyjnych i związanych ze znieczuleniem, ponieważ na ciało chorej działa mniej fizjologicznych napięć.