Dostęp Otwarty

Znaczenie określania kosmówkowości w ciążach bliźniaczych

Society for Maternal-Fetal Medicine z udziałem Kennetha J. Moise Jr i Pedra S. Argotiego

Dr Moise, professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, University of Texas Medical School of Houston, Texas Fetal Center, Children’s Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas.

Dr Argoti, fellow in fetal intervention, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, University of Texas Medical School of Houston, Texas Fetal Center, Children’s Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas.

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (2): 31-35

U trzydziestodwuletniej kobiety, CII/PI, podczas pierwszego badania ultrasonograficznego wykonanego przez lekarza prowadzącego w 12 tygodniu ciąży stwierdzono ciążę bliźniaczą. W czasie kolejnego badania USG zaplanowanego na 20 tydzień ciąży w celu oceny anatomii płodów nie uwidoczniono błony rozdzielającej bliźnięta i wysunięto podejrzenie ciąży jednoowodniowej. Poproszono o konsultację specjalistę medycyny matczyno-płodowej i ostatecznie rozpoznano ciążę bliźniaczą jednokosmówkową dwuowodniową powikłaną ciężkim zespołem przetoczenia między płodami (twin-twin-transfusion syndrome, TTTS).

Pytanie

Jak częste są ciąże bliźniacze i jak dochodzi do powstania ciąż jednokosmówkowych i dwukosmówkowych?

Odpowiedź

Według danych Centers for Disease Control and Prevention w latach 1980 i 2009 liczba ciąż bliźniaczych prawie się podwoiła, wzrastając z 18,9 do 33,2 na 1000 porodów.1 Od 2005 roku tempo wzrostu zwolniło do poziomu poniżej 1% na rok. W 1980 roku w Stanach Zjednoczonych ciąża bliźniacza zdarzała się rzadziej niż 1 na 53, obecnie występuje z częstością 1 na 30. Uważa się, że około jedna trzecia wielkości tego wzrostu związana jest ze starszym wiekiem matki w chwili poczęcia, reszta jest rezultatem szerokiej dostępności i stosowania metod rozrodu wspomaganego medycznie.

W ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej dochodzi do zapłodnienia dwóch komórek jajowych przez dwa plemniki, w wyniku czego powstaje ciąża dwukosmówkowa (DK) i dwuowodniowa (DO). W około 25% przypadków ciąż bliźniaczych monozygotycznych podział zarodka na etapie moruli w 4 dniu od zapłodnienia prowadzi do ciąży bliźniaczej jednojajowej, która również będzie DK i DO, z oddzielnymi dyskami łożysk (ryc. 1). W większości pozostałych 75% ciąż bliźniaczych monozygotycznych podział bardziej zaawansowanej rozwojowo blastocysty między 4 a 8 dniem po zapłodnieniu prowadzi do ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej (JKDO) z jednym dyskiem łożyska (ryc. 1).

Small 21797

Rycina 1. Rozkład zygotyczności i kosmówkowości w ciążach bliźniaczych.

Podział zarodka między 8 a 12 dniem po zapłodnieniu zdarza się rzadziej niż w 1% przypadków ciąż bliźniaczych i prowadzi do powstania ciąży jednokosmówkowej jednoowodniowej (JKJO). Podział zarodka po 12 dniach od zapłodnienia, na szczęście rzadki, może prowadzić do powstania zroślaków.

Dlaczego określenie kosmówkowości jest ważne?

W porównaniu z ciążami dwukosmówkowymi ciąże jednokosmówkowe związane są ze zwiększonym ryzykiem i wymagają ściślejszego nadzoru. W jednym z dużych badań kohortowych dotyczących ciąż bliźniaczych stwierdzono, że wskaźnik śmiertelności okołoporodowej noworodków był ponad dwukrotnie większy w grupie ciąż jednokosmówkowych niż ciąż dwukosmówkowych.2 Było to w dużej mierze spowodowane wewnątrzmacicznym obumarciem płodu, które wikłało 7,6% ciąż jednokosmówkowych w porównaniu z 1,6% dwukosmówkowych. Całkowita zachorowalność noworodków była również większa w przypadku bliźniąt jednokosmówkowych w porównaniu z bliźniętami z ciąż dwukosmówkowych. Na różnice te składa się kilka rodzajów powikłań występujących jedynie w ciążach jednokosmówkowych.

1. Zespół przetoczenia między płodami (twin-twin transfusion syndrome, TTTS)

Praktycznie we wszystkich łożyskach ciąż jednokosmówkowych obecne są połączenia naczyniowe łączące krążenie obu płodów. Niewyrównany przepływ przez te przezłożyskowe naczynia może prowadzić w ciążach jednokosmówkowych do zmian objętościowych i endokrynnych, czego skutkiem bywa wielowodzie u jednego z bliźniąt i małowodzie u drugiego, czyli stan określany mianem TTTS. Wikła on 8-10% ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych i zwykle pojawia się w drugim trymestrze.3 TTTS odpowiada za ponad jedną trzecią wszystkich zgonów noworodków w ciążach jednokosmówkowych.2 W ciężkich przypadkach, w których nie zastosowano leczenia, śmiertelność perinatalna sięga 70-100%. Większość specjalistów za najlepszą z dostępnych metod leczenia ciężkiego TTTS w ciążach młodszych niż 26 tygodni uważa laserową fotokoagulację anastomoz łożyskowych.3 U pacjentek, u których przebieg choroby jest ciężki, procedura ta wiąże się z 50-70% całkowitą przeżywalnością noworodków. Wczesne wykrycie prowadzi do zastosowania właściwego leczenia i poprawy wyników położniczych.4

2. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu

Odnotowano, że wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (intrauterine growth restriction, IUGR) występuje w 26% ciąż bliźniaczych dwukosmówkowych i aż 46% ciąż jednokosmówkowych.5 Jednokosmówkowość zwiększa całkowite ryzyko IUGR w ciążach bliźniaczych w mechanizmie nieproporcjonalnego podziału łożyska. W jednym z badań prospektywnych selektywny IUGR, zdefiniowany jako różnica w urodzeniowej masie ciała przekraczająca 25% przy jednoczesnym braku cech TTTS, wikłał około 15% ciąż jednokosmówkowych i związany był z okołoporodową śmiertelnością noworodków rzędu 5-10%.6 W zależności od wieku ciąży w chwili rozpoznania, stopnia zahamowania wzrastania płodu oraz preferencji pacjentki dalsze postępowanie może obejmować różne opcje – od selektywnej terminacji do ścisłego nadzoru przedporodowego i decyzji o wcześniejszym porodzie.

Określenie kosmówkowości w ciąży bliźniaczej ma szczególne znaczenie w przypadku rozważania selektywnej terminacji. W celu selektywnego przerwania ciąży dosercowe podanie roztworu chlorku potasu można zastosować jednie w ciążach dwukosmówkowych. Jeśli mamy do czynienia z ciążą jednokosmówkową, selektywne przerwanie ciąży może być wykonane wyłącznie drogą ablacji falami o częstotliwości radiowej lub przez zamknięcie pępowiny.

3. Obumarcie oraz uszkodzenie neurologiczne drugiego płodu w wyniku wewnątrzmacicznego zgonu pierwszego bliźniaka

Połączenia naczyniowe w łożysku ciąży jednokosmówkowej sprawiają, że z chwilą obumarcia jednego z bliźniąt istotnie wzrasta ryzyko powikłań perinatalnych u drugiego płodu. W ostatniej metaanalizie stwierdzono, że zgon jednego bliźniaka wiązał się z 15% ryzykiem obumarcia drugiego w ciąży jednokosmówkowej, natomiast w ciąży dwukosmówkowej ryzyko to wynosiło 3%.7 Podobnie częstość powikłań neurologicznych u płodu w następstwie wewnątrzmacicznego obumarcia pierwszego bliźniaka wyniosła 26% w ciążach jednokosmówkowych w porównaniu z 2% w ciążach dwukosmówkowych. Początkowo myślano, że przyczyną powikłań jest pasaż tromboplastyny i substancji jej podobnych, jaki następuje po obumarciu jednego z płodów. Obecnie teorią szerzej akceptowaną jest zjawisko nagłego spadku ciśnienia u ginącego płodu będące przyczyną skrwawiania się drugiego, żyjącego bliźniaka do jego łożyska naczyniowego (tzw. sink phenomenon).8 Skutkiem nagłego skrwawiania się drugiego, zdrowego bliźniaka jest jego zgon lub uszkodzenie neurologiczne. Dlatego natychmiastowe ukończenie ciąży jednokosmówkowej w sytuacji zgonu jednego z bliźniąt nie przynosi korzyści przeżywającemu płodowi.

4. Ciąże jednoowodniowe

Chociaż ciąże jednoowodniowe stanowią zaledwie 0,3% wszystkich ciąż bliźniaczych (ryc. 1), są one obarczone szczególnie dużym ryzykiem. Przed laty ciąże jednokosmówkowe w 80% przypadków kończyły się zgonem obu bliźniąt z powodu zaplątania sznurów pępowinowych.9 Nawet w nowszych badaniach wskaźnik zgonów okołoporodowych wynosi około 15%. W celu zapobieżenia obumarciu bliźniąt liczni autorzy proponują hospitalizację pacjentki już na etapie 24-28 tygodnia ciąży, zastosowanie steroidów w celu przyspieszenia dojrzewania płuc płodów, codzienny nadzór nad bliźniakami, seryjne pomiary ich wzrastania oraz ukończenie ciąży między 32 a 34 tygodniem.9-11Konieczne jest jednak ścisłe ustalenie optymalnego postępowania w tych przypadkach, zalecana jest także współpraca ze specjalistą medycyny matczyno-płodowej.