U ciężarnej leczenia wymaga zarówno subkliniczna, jak i jawna niedoczynność tarczycy. Pełna dobowa dawka substytucyjna L-tyroksyny dla populacji nieciężarnych wynosi 1,6-1,8 µg/kg. U ciężarnych, z uwagi na zwiększoną pojemność białek transportujących HT, większą objętość dystrybucji i metabolizm T4 w obrębie łożyska, pełna dobowa dawka substytucyjna jest większa i wynosi 2,0-2,4 µg/kg. Pełnej dawki substytucyjnej wymagają ciężarne z agenezją tarczycy lub po przebytej ablacji gruczołu tarczowego (tyreoidektomia całkowita, leczenie jodem radioaktywnym). Częściowa aktywność gruczołu u kobiet z przewlekłym limfocytowym zapaleniem tarczycy jest zachowana, dlatego zwykle nie wymagają one pełnej dawki substytucyjnej. Oceniono, że ciężarne po przebytej ablacji tarczycy wymagają zwiększenia dawki L-tyroksyny w I trymestrze o 27% w stosunku do okresu sprzed ciąży, a w II i III trymestrze odpowiednio o 50 i 45%. U pacjentek z chorobą Hashimoto zwiększenie dawki wynosi średnio 11% w I trymestrze i 16% w kolejnych. Ciężarne leczone supresyjnie z powodu raka tarczycy wymagają zwiększenia dawki L-tyroksyny w kolejnych trymestrach odpowiednio o 9, 21 i 26%.¹⁹ W trakcie trwania ciąży dawka L-tyroksyny powinna być zwiększona zwykle już od 4-6 tygodnia i korygowana co 4-6 tygodni. Średnie zwiększenie dawki L-tyroksyny w okresie ciąży wynosi ok. 30-50%.

W razie pierwszego stwierdzenia niedoczynności tarczycy u ciężarnej należy podać od razu L-tyroksyny w dawce pokrywającej przypuszczalne dobowe zapotrzebowanie z pominięciem zasady stopniowego zwiększania dawki, aby jak najszybciej wyrównać niedobór HT i uzyskać optymalne stężenie TSH. Poniżej przedstawiono praktyczne wskazówki dotyczące dawkowania L-tyroksyny w zależności od stężenia TSH zaproponowane w międzynarodowym konsensusie opublikowanym w 2007 r.:¹⁰

• TSH 5-10 mU/l – L-tyroksyna 25-50 µg/24 h

• TSH 10-20 mU/l – L-tyroksyna 50-75 µg/24 h

• TSH >20 mU/l – L-tyroksyna 75-100 µg/24 h

Sugeruje się nawet, aby w przypadku ciężkiej hipotyreozy podawać wstępnie przez kilka dni dawki leku dwukrotnie większe niż oczekiwane zapotrzebowanie. Podobnie jak we wszystkich innych przypadkach, lek należy przyjmować rano na czczo, 30 minut przed posiłkiem.

Preparaty żelaza, często stosowane u ciężarnych, zaburzają wchłanianie L-tyroksyny i powinny być podawane po upływie 4-6 h od jej przyjęcia. W razie pierwszego zastosowania L-tyroksyny w okresie ciąży lub uzyskania nieprawidłowego wyniku TSH, następne badanie kontrolne należy przeprowadzić po 4 tygodniach. Po uzyskaniu prawidłowego stężenia TSH dalsze kontrole można planować co 4-6 tygodni. Rekomenduje się oznaczanie zarówno stężenia TSH, jak i fT4. Zaleca się, aby stężenie TSH przez cały okres ciąży nie przekraczało 2,5 mIU/ml.

Kobiety z chorobą Hashimoto przebiegającą z eutyreozą po zajściu w ciążę powinny być monitorowane pod kątem rozwoju hipotyreozy i często wymagają włączenia leczenia substytucyjnego.

Po urodzeniu dziecka dawkę L-tyroksyny należy zmniejszyć do wielkości stosowanej przed ciążą lub o połowę w stosunku do dawki podawanej przed porodem. Kontrolę stężenia TSH należy przeprowadzić po 6 tygodniach, a następnie 6, 8 i 12 miesiącach. Leczenie L-tyroksyną nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, lek przechodzi do pokarmu w śladowych ilościach.

Tabela 1. Różnicowanie płodowych zaburzeń czynności tarczycy

Nadczynność tarczycy a ciąża

Definicja

Nadczynność tarczycy jest zespołem klinicznym spowodowanym nadmierną syntezą i wydzielaniem hormonów tarczycy, charakteryzującym się zwiększoną pobudliwością emocjonalną, potliwością, drżeniem rąk, przyspieszoną czynnością serca, chudnięciem i osłabieniem siły mięśniowej. Szerszym pojęciem jest tyreotoksykoza, która może mieć charakter endogenny i wynikać z nadmiernej syntezy (np. w chorobie Gravesa-Basedowa) lub niekontrolowanego uwalniania HT (np. w przebiegu destrukcyjnego zapalenia gruczołu tarczowego) albo egzogenny, gdy jest spowodowana zażywaniem nadmiernych dawek syntetycznych HT lub preparatów sproszkowanej tarczycy.

Epidemiologia

Nadczynność tarczycy występuje u 2-3% ciężarnych. Jej najczęstszą przyczyną jest tyreotoksykoza ciężarnych (gestational thyrotoxicosis) występująca w Europie w 2,4% przypadków wszystkich ciąż, a w krajach azjatyckich w 0,1-11%. Drugą pod względem częstości jest choroba Gravesa-Basedowa występująca u 0,1-1% ciężarnych. Rzadką przyczyną tyreotoksykozy w okresie ciąży jest wole guzowate i podostre zapalenie tarczycy, a unikalną – wole jajnikowe.

Etiologia

Tyreotoksykoza ciężarnych rozwija się na skutek nadmiernego działania hCG na gruczoł tarczowy w wyniku: