Wkładki wewnątrzmaciczne (intrauterine device, IUD) oraz implanty podskórne – łącznie określane mianem metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu (LARC) – są najskuteczniejszymi metodami antykoncepcji dostępnymi w Stanach Zjednoczonych. Nie wymagają one zaangażowania użytkowniczek, można je stosować, nie pamiętając o nich, i mają wysokie wskaźniki kontynuacji i satysfakcji pacjentek. Niniejszy artykuł zawiera przegląd podstawowych informacji na temat IUD i implantów oraz analizę przypadków. Celem publikacji jest pomoc lekarzom w poszerzeniu stosowania przez pacjentki metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu.

Wprowadzenie

W ostatniej dekadzie w Stanach Zjednoczonych doszło do nieznacznego wzrostu wskaźnika nieplanowanych ciąż. Z 6,7 miliona ciąż w 2006 roku około 3,2 miliona stanowiły ciąże nieplanowane, a 1,4 miliona ciąż usunięto.¹ Do około 95% nieplanowanych ciąż dochodzi u kobiet stosujących antykoncepcję nieprawidłowo, niekonsekwentnie lub w ogóle się niezabezpieczających.² Stosowanie nowoczesnych środków antykoncepcyjnych jest entuzjastycznie określane jako jeden z dziesięciu największych sukcesów XX wieku w dziedzinie zdrowia publicznego.³ Tabletki służące do kontroli urodzeń są najpopularniejszą formą antykoncepcji stosowaną przez Amerykanki. W rok po rozpoczęciu ich przyjmowania wskaźnik niepowodzeń wynosi 9%, a kontynuacji 67%.⁴ Metody antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu, do których należą IUD i implanty podskórne, są bardzo skuteczne. Niepowodzenia w ich przypadku wynoszą poniżej 1%, a wskaźniki kontynuacji i satysfakcji są wysokie. Mimo małej liczby przeciwwskazań do stosowania metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu oraz ich udowodnionego bezpieczeństwa i skuteczności tylko około 8,5% kobiet w Stanach Zjednoczonych decyduje się na LARC.⁵

Przy niezmiennie wysokich wskaźnikach nieplanowanych ciąż, mimo wzrostu stosowania metod LARC z 2,4% w 2002 roku do 8,5% w 2009 roku,⁵ wciąż istnieje pole do dalszego działania na rzecz wzrostu ich popularności. Na wskaźniki stosowania metod LARC wpływają działania lekarzy, dostęp, koszt, a także postawy i wiedza kobiet na ich temat.⁶ Jeśli jednak kobiety zainteresowane kontrolą urodzeń rozumieją korzyści wynikające ze stosowania metod LARC i widzą, że ich lekarze chętnie inicjują ich stosowanie, są skłonne przedkładać je nad inne metody antykoncepcji.

Projekt the Contraceptive CHOICE jest prospektywnym badaniem kohortowym obejmującym ponad 9000 kobiet w wieku między 14 a 45 rokiem życia, którym dano swobodę wyboru metody antykoncepcji od IUD, przez implant, wstrzyknięcia octanu medroksyprogesteronu w  postaci depot (depot medroxyprogesterone acetate, DMPA), tabletki, do plastrów lub pierścienia antykoncepcyjnego. Dostęp do wybranej metody był nieograniczony pod względem usługodawcy, finansowym i logistycznym.⁷ Wstępna analiza 7486 kobiet wykazała, że ponad 75% z nich wybrało jako metodę antykoncepcji IUD lub implant. Badanie to potwierdziło także, że znacznie wyższe wskaźniki niepowodzeń odnotowuje się wśród użytkowniczek tabletek, plastrów i pierścieni antykoncepcyjnych w porównaniu ze stosującymi wstrzyknięcia DMPA, IUD i implanty. Ponadto badanie wykazało większy wskaźnik niepowodzeń antykoncepcji w postaci tabletek, plastrów i pierścienia wśród nastolatek i młodych kobiet w porównaniu do starszych pacjentek stosujących te same metody. Analiza danych ostatecznie włączonych do badania CHOICE 9256 kobiet potwierdziła stosowanie metod LARC u 75% z nich oraz znaczny spadek w badanej populacji wskaźnika pierwszych i kolejnych aborcji oraz urodzeń dzieci przez nastolatki stanowiących razem miarę nieplanowanych ciąż.⁸

Dostępne metody LARC

W Stanach Zjednoczonych dostępne są 2 rodzaje IUD: wkładka miedziana T (copper T) 380A (ParaGard) oraz wkładka wewnątrzmaciczna ze specjalnym systemem uwalniającym lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS). Jedynym podskórnym implantem antykoncepcyjnym dostępnym w Stanach Zjednoczonych jest zawierający etonogestrel o nazwie Nexplanon, będący odpowiednikiem dostępnego wcześniej na rynku Implanonu.

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna

Niehormonalna wkładka miedziana T 380A ma kształt litery T i posiada miedziany drut owinięty wokół trzonu i ramion. Zapobiega ciąży, przede wszystkim przeciwdziałając zapłodnieniu. Hipotetyczny mechanizm jej działania polega na utrudnianiu migracji i przetrwania plemników, zmianie transportu komórki jajowej oraz uszkodzeniu lub zniszczeniu komórki jajowej.^9,10 Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna jest dopuszczona przez Food and Drug Administration (FDA) do stosowania przez okres do 10 lat, a dane sugerują jej skuteczność nawet do 12 lat.¹¹ Opisywany wskaźnik niepowodzeń wynosi 0,8 na 100 kobiet po roku stosowania wkładki.⁴ Najczęstszym działaniem niepożądanym zgłaszanym w przypadku wkładki miedzianej są nieprawidłowe krwawienia i ból.^9,10

LNG-IUS

LNG-IUS ma kształt litery T. W jej trzonie znajduje się pojemnik w kształcie walca zawierający 52 mg lewonorgestrelu.^9,10 Jej mechanizm działania jest podobny do wkładki miedzianej, tj. przede wszystkim zapobiega zapłodnieniu. LNG-IUS osłabia błonę śluzową macicy oraz zmienia ilość i lepkość śluzu szyjki macicy, co zmniejsza ruchliwość i kapacytację plemników. Wkładka LNG-IUS jest dopuszczona przez FDA do stosowania przez 5 lat, ale może być skuteczna nawet przez 7 lat.^10,12,13 Wskaźnik niepowodzeń po 1 roku stosowania wynosi 0,2 na 100 kobiet.⁴ LNG-IUS uwalnia 20 µg LNG na dobę. Ta mała dawka progesteronu powoduje minimalne ogólnoustrojowe działania niepożądane i ma kilka zalet poza zapobieganiem ciąży.^9,10 LNG-IUS może redukować średnią objętość krwi miesiączkowej nawet o 90%, a u 20-40% użytkowniczek może w trakcie pierwszego roku stosowania wystąpić brak miesiączki. Dodatkowo LNG-IUS redukuje obfite krwawienia miesiączkowe, łagodzi bolesne miesiączkowanie i ból w okolicy miednicy, może także być stosowana w leczeniu przerostu endometrium z lub bez atypii.¹⁴

Implant antykoncepcyjny

Implant podskórny jest to pojedynczy 4-centymetrowy pręcik, który zawiera 68 mg progestagenu (etonogestrelu) trzeciej generacji.^10,15 FDA dopuściła go do stosowania przez okres do 3 lat. Wskaźnik niepowodzeń dla tej metody wynosi około 0,5-1 na 1000 aplikacji. Implant prawie całkowicie hamuje owulację na 3 lata.^15-17

Działa antykoncepcyjnie w innym mechanizmie: osłabia ruchliwość plemników przez zagęszczenie śluzu szyjki macicy i osłabienie błony śluzowej szyjki macicy.¹⁷ Przeciwwskazania do aplikacji podskórnego implantu są nieliczne.^15,18,19

Głównym działaniem niepożądanym są nieregularne krwawienia. Powikłania związane z zakładaniem i usuwaniem implantu zdarzają się rzadko. Od lekarzy wymaga się ukończenia specjalnego kursu zakładania i usuwania implantu, sponsorowanego przez firmę będącą dostawcą urządzenia.

Przypadek 1: IUD u 16-latki

Tabela 1. Kategorie kryteriów wyboru metod antykoncepcji