Dostęp Otwarty

Wykorzystywanie antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu. Studium 3 przypadków antykoncepcji

Rameet Singh, MD, Eve Espey, MD

Dr Singh, assistant professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of New Mexico, Albuquerque. Dr Espey, professor, Department of Obstetrics and Gynecology University of New Mexico, Albuquerque. Autorzy nie zgłaszają konfliktów interesów w związku z treścią powyższego artykułu.

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (2): 73-78

Do zapamiętania

  • Jest mało bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu.
  • Gdy pacjentki rozumieją korzyści wynikające ze stosowania metod o przedłużonym działaniu, są skłonne przedkładać je nad inne metody antykoncepcji.
  • Metody antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu mogą prowadzić do zmniejszenia liczby nieplanowanych ciąż.

Stosowanie metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu (long-acting reversible contraceptives, LARC) jest nie tylko bardzo skuteczne, ale w wielu przypadkach właściwe. W poniższej pracy autorzy prezentują 3 scenariusze, w których pacjentki mogą odnieść korzyści ze stosowania LARC.

Wkładki wewnątrzmaciczne (intrauterine device, IUD) oraz implanty podskórne – łącznie określane mianem metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu (LARC) – są najskuteczniejszymi metodami antykoncepcji dostępnymi w Stanach Zjednoczonych. Nie wymagają one zaangażowania użytkowniczek, można je stosować, nie pamiętając o nich, i mają wysokie wskaźniki kontynuacji i satysfakcji pacjentek. Niniejszy artykuł zawiera przegląd podstawowych informacji na temat IUD i implantów oraz analizę przypadków. Celem publikacji jest pomoc lekarzom w poszerzeniu stosowania przez pacjentki metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu.

Wprowadzenie

W ostatniej dekadzie w Stanach Zjednoczonych doszło do nieznacznego wzrostu wskaźnika nieplanowanych ciąż. Z 6,7 miliona ciąż w 2006 roku około 3,2 miliona stanowiły ciąże nieplanowane, a 1,4 miliona ciąż usunięto.1 Do około 95% nieplanowanych ciąż dochodzi u kobiet stosujących antykoncepcję nieprawidłowo, niekonsekwentnie lub w ogóle się niezabezpieczających.2 Stosowanie nowoczesnych środków antykoncepcyjnych jest entuzjastycznie określane jako jeden z dziesięciu największych sukcesów XX wieku w dziedzinie zdrowia publicznego.3 Tabletki służące do kontroli urodzeń są najpopularniejszą formą antykoncepcji stosowaną przez Amerykanki. W rok po rozpoczęciu ich przyjmowania wskaźnik niepowodzeń wynosi 9%, a kontynuacji 67%.4 Metody antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu, do których należą IUD i implanty podskórne, są bardzo skuteczne. Niepowodzenia w ich przypadku wynoszą poniżej 1%, a wskaźniki kontynuacji i satysfakcji są wysokie. Mimo małej liczby przeciwwskazań do stosowania metod antykoncepcji o przedłużonym odwracalnym działaniu oraz ich udowodnionego bezpieczeństwa i skuteczności tylko około 8,5% kobiet w Stanach Zjednoczonych decyduje się na LARC.5

Przy niezmiennie wysokich wskaźnikach nieplanowanych ciąż, mimo wzrostu stosowania metod LARC z 2,4% w 2002 roku do 8,5% w 2009 roku,5 wciąż istnieje pole do dalszego działania na rzecz wzrostu ich popularności. Na wskaźniki stosowania metod LARC wpływają działania lekarzy, dostęp, koszt, a także postawy i wiedza kobiet na ich temat.6 Jeśli jednak kobiety zainteresowane kontrolą urodzeń rozumieją korzyści wynikające ze stosowania metod LARC i widzą, że ich lekarze chętnie inicjują ich stosowanie, są skłonne przedkładać je nad inne metody antykoncepcji.

Projekt the Contraceptive CHOICE jest prospektywnym badaniem kohortowym obejmującym ponad 9000 kobiet w wieku między 14 a 45 rokiem życia, którym dano swobodę wyboru metody antykoncepcji od IUD, przez implant, wstrzyknięcia octanu medroksyprogesteronu w  postaci depot (depot medroxyprogesterone acetate, DMPA), tabletki, do plastrów lub pierścienia antykoncepcyjnego. Dostęp do wybranej metody był nieograniczony pod względem usługodawcy, finansowym i logistycznym.7 Wstępna analiza 7486 kobiet wykazała, że ponad 75% z nich wybrało jako metodę antykoncepcji IUD lub implant. Badanie to potwierdziło także, że znacznie wyższe wskaźniki niepowodzeń odnotowuje się wśród użytkowniczek tabletek, plastrów i pierścieni antykoncepcyjnych w porównaniu ze stosującymi wstrzyknięcia DMPA, IUD i implanty. Ponadto badanie wykazało większy wskaźnik niepowodzeń antykoncepcji w postaci tabletek, plastrów i pierścienia wśród nastolatek i młodych kobiet w porównaniu do starszych pacjentek stosujących te same metody. Analiza danych ostatecznie włączonych do badania CHOICE 9256 kobiet potwierdziła stosowanie metod LARC u 75% z nich oraz znaczny spadek w badanej populacji wskaźnika pierwszych i kolejnych aborcji oraz urodzeń dzieci przez nastolatki stanowiących razem miarę nieplanowanych ciąż.8

Dostępne metody LARC

W Stanach Zjednoczonych dostępne są 2 rodzaje IUD: wkładka miedziana T (copper T) 380A (ParaGard) oraz wkładka wewnątrzmaciczna ze specjalnym systemem uwalniającym lewonorgestrel (levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS). Jedynym podskórnym implantem antykoncepcyjnym dostępnym w Stanach Zjednoczonych jest zawierający etonogestrel o nazwie Nexplanon, będący odpowiednikiem dostępnego wcześniej na rynku Implanonu.

Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna

Niehormonalna wkładka miedziana T 380A ma kształt litery T i posiada miedziany drut owinięty wokół trzonu i ramion. Zapobiega ciąży, przede wszystkim przeciwdziałając zapłodnieniu. Hipotetyczny mechanizm jej działania polega na utrudnianiu migracji i przetrwania plemników, zmianie transportu komórki jajowej oraz uszkodzeniu lub zniszczeniu komórki jajowej.9,10 Miedziana wkładka wewnątrzmaciczna jest dopuszczona przez Food and Drug Administration (FDA) do stosowania przez okres do 10 lat, a dane sugerują jej skuteczność nawet do 12 lat.11 Opisywany wskaźnik niepowodzeń wynosi 0,8 na 100 kobiet po roku stosowania wkładki.4 Najczęstszym działaniem niepożądanym zgłaszanym w przypadku wkładki miedzianej są nieprawidłowe krwawienia i ból.9,10

LNG-IUS

LNG-IUS ma kształt litery T. W jej trzonie znajduje się pojemnik w kształcie walca zawierający 52 mg lewonorgestrelu.9,10 Jej mechanizm działania jest podobny do wkładki miedzianej, tj. przede wszystkim zapobiega zapłodnieniu. LNG-IUS osłabia błonę śluzową macicy oraz zmienia ilość i lepkość śluzu szyjki macicy, co zmniejsza ruchliwość i kapacytację plemników. Wkładka LNG-IUS jest dopuszczona przez FDA do stosowania przez 5 lat, ale może być skuteczna nawet przez 7 lat.10,12,13 Wskaźnik niepowodzeń po 1 roku stosowania wynosi 0,2 na 100 kobiet.4 LNG-IUS uwalnia 20 µg LNG na dobę. Ta mała dawka progesteronu powoduje minimalne ogólnoustrojowe działania niepożądane i ma kilka zalet poza zapobieganiem ciąży.9,10 LNG-IUS może redukować średnią objętość krwi miesiączkowej nawet o 90%, a u 20-40% użytkowniczek może w trakcie pierwszego roku stosowania wystąpić brak miesiączki. Dodatkowo LNG-IUS redukuje obfite krwawienia miesiączkowe, łagodzi bolesne miesiączkowanie i ból w okolicy miednicy, może także być stosowana w leczeniu przerostu endometrium z lub bez atypii.14

Implant antykoncepcyjny

Implant podskórny jest to pojedynczy 4-centymetrowy pręcik, który zawiera 68 mg progestagenu (etonogestrelu) trzeciej generacji.10,15 FDA dopuściła go do stosowania przez okres do 3 lat. Wskaźnik niepowodzeń dla tej metody wynosi około 0,5-1 na 1000 aplikacji. Implant prawie całkowicie hamuje owulację na 3 lata.15-17

Działa antykoncepcyjnie w innym mechanizmie: osłabia ruchliwość plemników przez zagęszczenie śluzu szyjki macicy i osłabienie błony śluzowej szyjki macicy.17 Przeciwwskazania do aplikacji podskórnego implantu są nieliczne.15,18,19

Głównym działaniem niepożądanym są nieregularne krwawienia. Powikłania związane z zakładaniem i usuwaniem implantu zdarzają się rzadko. Od lekarzy wymaga się ukończenia specjalnego kursu zakładania i usuwania implantu, sponsorowanego przez firmę będącą dostawcą urządzenia.

Przypadek 1: IUD u 16-latki

Small 21845

Tabela 1. Kategorie kryteriów wyboru metod antykoncepcji