Ariel jest 16-letnią nieródką, która od 6 miesięcy współżyje ze swoim 16-letnim chłopakiem. W ramach zapobiegania ciąży używali prezerwatyw. Ariel zgłasza się do lekrza, oczekując porady w zakresie antykoncepcji i nie jest zainteresowana zajściem w ciążę aż do ukończenia college’u. Test ciążowy wykazał wynik ujemny, a dziewczyna w ciągu ostatnich 2 tygodni nie współżyła bez zabezpieczenia.

Pytanie

Czy IUD jest właściwą metodą antykoncepcji dla Ariel?

Odpowiedź

Wkładki wewnątrzmaciczne są bezpieczną i skuteczną opcją dla nastoletnich pacjentek zarówno jako środki antykoncepcyjne, jak również ze względu na korzyści pozaantykoncepcyjne, na przykład w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych. Siedem na dziesięć młodych kobiet współżyło przed ukończeniem 19 roku życia.²⁰Każdego roku prawie 750 000 Amerykanek w wieku 15-19 roku życia zachodzi w ciążę. Najczęstszymi metodami antykoncepcji stosowanymi przez nastolatki w Stanach Zjednoczonych są prezerwatywy i doustne środki antykoncepcjne. Wskaźnik niepowodzenia ich stosowania jest w tej populacji wysoki.⁷

IUD są stosowane tylko przez około 3,6% kobiet między 15 a 19 rokiem życia.²¹ Spośród nastolatek odwiedzających kliniki planowania rodziny 55% nie było świadomych, że wkładka wewnątrzmaciczna jest jedną z opcji antykoncepcji.²² Te, które słyszały o IUD od lekarzy, były nimi zainteresowane prawie trzykrotnie częściej.

W 2005 roku FDA dopuściła miedzianą wkładkę T 380A do stosowania u nieródek, a dane dotyczące tego wskazania mogą i powinny mieć także zastosowanie do LNG-IUS.²³ Profesjonalne organizacje lekarskie łącznie z American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) popierają stosowanie IUD u nastoletnich nieródek i wieloródek.²⁴ Amerykańskie kryteria decydujące o ostatecznym wyborze jednej z kilku dostępnych metod antykoncepcji (US Medical Eligibility Criteria, USMEC; tab. 1) opracowane przez Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dostarczają wytycznych opartych na dowodach do przepisywania i stosowania środków antykoncepcyjnych. Według kryteriów USMEC u nieródek i nastoletnich dziewcząt IUD przyznano kategorię 2, co oznacza, że korzyści wynikające ze stosowania tej metody przeważają nad teoretycznym i udowodnionym ryzykiem.²⁵

Nie stwierdzono, aby założenie IUD wiązało się ze zwiększonym ryzykiem u nastoletnich kobiet w porównaniu ze starszymi. Ryzyko zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID) w ciągu pierwszych 20 dni po założeniu wkładki wynosi poniżej 1%, a następnie maleje do około 1 na 1000.⁹

W przypadku niewystępowania zakażenia w szyjce macicy ryzyko zapalenia narządów miednicy mniejszej w związku z założeniem IUD wynosi 0-2% w porównaniu do około 0-5% w sytuacji stwierdzonego zakażenia.²⁶ Kobiety, u których stwierdzono bezobjawowe zakażenie chlamydią na podstawie testu wykonanego w czasie zakładania IUD, mogą być leczone antybiotykami przy zachowaniu wkładki. Nie powinno się u nich rozwinąć zapalenie narządów miednicy mniejszej. LNG-IUS może nawet zmniejszyć ryzyko PID przez zagęszczenie śluzu szyjkowego.²⁷

Wkładki wewnątrzmaciczne nie wpływają na płodność i są bezpieczne dla nieródek.²⁸ Na płodność mają wpływ przebyte zakażenia chlamydią, a nie uprzednie stosowanie IUD.²⁹ Przy zakładaniu wkładki nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków.²⁷ Nastolatki powinny być badane w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową zgodnie z kryteriami CDC.

Ryzyko perforacji macicy w trakcie zakładania wkładki wewnątrzmacicznej wynosi 1 na 1000 aplikacji. Ryzyko wypadnięcia wkładki oscyluje między 2 a 10% w pierwszym roku jej stosowania i może być nieco większe u nieródek poniżej 20 roku życia oraz u kobiet cierpiących na bolesne lub obfite miesiączki.⁹

Czy konieczne jest podjęcie jakichkolwiek szczególnych środków w przypadku zakładania wkładki wewnątrzmacicznej u nastolatek?

Istnieje niewiele danych świadcząych o tym, że zakładanie wkładek u młodych kobiet jest trudniejsze. Większość nastolatek zgłasza w trakcie aplikacji lekki lub umiarkowany ból, a około 21% ostry ból.²² Dobrej jakości dane dotyczące dostępnych opcji postępowania z bólem są ograniczone. Nie wydaje się, aby mizoprostol ułatwiał aplikację, ale nasila ból przed założeniem wkładki.^30,31 Niesteroidowe leki przeciwzapalane nie są skuteczne w leczeniu bólu związanego z aplikacją wkładki, ale są pomocne w uśmierzaniu bólu i krwawień związanych z dalszym stosowaniem IUD.^31,32

Czy u Ariel można założyć IUD w dniu wizyty?

Bezzwłoczna aplikacja jest idealnym rozwiązaniem w przypadku takich przeszkód, jak dojazd pacjentki czy słabnąca motywacja. Wkładka wewnątrzmaciczna może być założona w dowolnym momencie cyklu miesiączkowego, jeśli tylko możliwe jest wiarygodne wykluczenie ciąży oraz jeśli nie ma dowodów na istnienie aktywnego zakażenia w obrębie miednicy, takiego jak na przykład śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy. Wszystkie nastolatki powinny być poddawane badaniom przesiewowym na obecność zakażeń przenoszonych drogą płciową i ewentualnemu leczeniu zgodnie z zaleceniami CDC. Badania skriningowe w kierunku zakażeń przenoszonych drogą płciową można wykonać podczas tej samej wizyty, w trakcie której następuje aplikacja wkładki. Ariel jest więc dobrą kandydatką do stosowania wkładki i do założenia jej w dniu wizyty.

Tabela 2. Wybrane kryteria stosowania dla metod LARC

Przypadek 2: Implant u pacjentki karmiącej piersią

Beyoncé jest 23-letnią pacjentką, która dwukrotnie była w ciąży i urodziła dwójkę dzieci. Dwa dni wcześniej urodziła i karmi piersią. Jest zainteresowana stosowaniem implantu antykoncepcyjnego. Chciałaby, aby został założony przed opuszczeniem przez nią szpitala.