Piśmiennictwo do komentarza
1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2011. Natl Vital Stat Rep. 2012;61(5):1-20.
2. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2012;120(4):964-973.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Assessment of risk factors for preterm birth. Clinical practice guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 31, October 2001. Obstet Gynecol. 2001;98(4):709-716.
4. Andrews WW, Sibai BM, Thom EA, et al; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Randomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal fibronectin-positive women. Obstet Gynecol. 2003;101(5 pt 1):847-855.
5. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. National Institute of Child Health & Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units. N Engl J Med. 2000;342(8):534-540.
6. Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, et al. Monitoring women at high risk for preterm labor. N Engl J Med. 1998;338(1):15-19.
7. Spong CY. Prediction and prevention of recurrent spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol. 2007;110(2 pt 2):405-415.
8. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al; PREGNANT trial. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38(1):18-31.
9. Iams JD, Goldenberg Rl, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996;334(9):567-572.
10. Society for Maternal Fetal Medicine Publications Committee. ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol. 2008;112(4):963-965.
11. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med. 2003;348(24):2379-2385. Erratum in: N Engl J Med. 2003;349(13):1299.
12. Tita AT, Rouse DJ. Progesterone for preterm birth prevention: an evolving intervention. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):219-224.
13. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med. 2007;357(5):462-469.
14. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(6):548. e1-548.e8.
15. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38(1):32-37.
16. Berghella V, Odibo AO, to Ms, Rust OA, Althuisius sM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol. 2005;106(1):181-189.
17. TO MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, et al; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363(9424):1849-1853.
18. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(4):375.e1-375.e8.
19. Durnwald CP, Momirova V, Rouse DJ, et al; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Second trimester cervical length and risk of preterm birth in women with twin gestations treated with 17-alpha hydroxyprogesterone caproate. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23(12):1360-1364.
Piśmiennictwo do streszczenia biuletynu ACOG
1. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Mathews TJ, Osterman MJ. Births: final data for 2008. Natl Vital Stat Rep. 2010;59(1):1-71. (level II-3)
2. Goldenberg Rl, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008;371(9606):75-84. (level III)
3. Wood NS, Marlow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. EPiCure Study Group. N Engl J Med. 2000;343(6):378-384. (level II-2)
4. Centers for disease Control and Prevention (CDC). Preterm singleton births—united states, 1989-1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48(9):185-189. (level II-3)
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski
Prezes elekt Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej
Poród przedwczesny jest jednym z wielu nierozwiązanych dotychczas problemów, z jakimi stykają się położnicy i neonatolodzy na całym świecie. Cały kłopot dotyczy głównie dziecka – co zrobić, aby zapobiec wcześniactwu, jego powikłaniom i ogromnym kosztom (zarówno finansowym, jak i społecznym) tego zjawiska. Wydane zalecenia ACOG stanowią próbę wprowadzenia podstawowych zasad opartych na dowodach naukowych do postępowania w porodzie przedwczesnym. Część z badań stanowiących podstawę do tych zaleceń jest stosunkowo umiarkowanie udokumentowanych – obejmuje dość nieliczne grupy kobiet. Przedstawiony krytyczny komentarz dr Kilpatrick zwraca uwagę na wybrane aspekty związane z zaleceniami. Autorka podkreśla sukcesy w leczeniu porodów przedwczesnych w Stanach Zjednoczonych w ostatnich latach w postaci obniżenia ich odsetka o około 1 punkt procentowy. W skali poszczególnych oddziałów to niewiele, w skali kraju liczącego ponad 200 milionów ludzi różnica oznacza przede wszystkim mniejsze koszty leczenia wcześniaków. Szacuje się, że w około 30% poród przedwczesny ma podłoże jatrogenne. Przyczyna ta dotyczy głównie tzw. późnych porodów przedwczesnych. Obserwowane w ostatnich latach obniżenie odsetka porodów przedwczesnych dotyczy głównie właśnie tej grupy rodzących. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że obserwowana różnica nie oznacza skuteczniejszej terapii porodu przedwczesnego, ale świadczy o bardziej rozważnych decyzjach położników. Wynik jest jednak istotny.
Na podstawie wielu opublikowanych danych możemy wyznaczyć kilka czynników ryzyka, w tym: wcześniejsze zakończenie ciąży w wywiadzie (zarówno poronienia, jak i porody przedwczesne), PROM w wywiadzie, palenie tytoniu, przebyte zabiegi skracające szyjkę macicy, przebyte łyżeczkowania jamy macicy. W obecnej ciąży czynnikami ryzyka jest oczywiście wystąpienie czynności skurczowej macicy, skracanie szyjki, PROM.
Doktor Sarah Kilpatrick zwraca słusznie uwagę na nierówne rozłożenie akcentów w zaleceniach ACOG. Zalecenia wyżej stawiają podawanie progesteronu jako czynnika zmniejszającego ryzyko rozwierania i skracania szyjki macicy niż rutynowe pomiary długości szyjki. Warto pamiętać, że główne dowody działania progesteronu w porodzie przedwczesnym dotyczą przede wszystkim wspomagania działania leków tokolitycznych, a nie samodzielnego hamowania skurczów macicy. Związek między stosowaniem progesteronu a zmniejszeniem ryzyka skracania szyjki macicy był poruszany w stosunkowo niewielu badaniach. Obserwacja może być przedstawiona następująco: u ciężarnej przyjmującej niewielkie dawki progesteronu szyjka macicy skraca się w mniejszym stopniu niż u ciężarnej bez takiej terapii. Takie wyniki badań nie są jednoznaczne ze stwierdzeniem, że przyjmowanie progesteronu przez pacjentki z krótką szyjką pozwoli, jako jedyne działanie, na zapobieganie porodom przedwczesnym. W takim rozumieniu wyników badań naukowych trudno nie zgodzić się z dr Kilpatrick podchodzącą krytycznie do nadanych rang przez autorów zaleceń ACOG z 2012 roku. Prowadzenie badań przesiewowych długości szyjki macicy może przynieść więcej korzyści pacjentkom, przynajmniej tym z grupy zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego.
Odrębny problem stanowi zakładanie szwu szyjkowego. Moim zdaniem jest to metoda skuteczna, szczególnie jeśli jest zastosowana w odpowiednim momencie. Wieloletnie doświadczenia wskazują, że zakładanie szwu szyjkowego każdej pacjentce ze stratą ciąży w wywiadzie nie ma sensu. Aby dowiedzieć się, czy podawanie progesteronu i jednoczesne zakładanie szwu kobietom ze znacznie skróconą szyjką może przynieść korzyści, trzeba poczekać na wyniki badań.
Przedstawione przez dr Kilpatrick propozycje zaleceń po części zgadzają się z zaleceniami ACOG. Podawanie progesteronu kobietom z porodem przedwczesnym w wywiadzie powinno być skuteczne przynajmniej w grupie, w której przyczyną było skracanie szyjki lub leczonej tokolitykami. Czy zastosowanie progesteronu u pacjentek w ciąży pojedynczej z już krótką szyjką pomoże – mam wątpliwości. Założenie szwu u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie i krótką szyjką <15 mm może być skuteczne. Moim zdaniem w grupie kobiet, które urodziły przedwcześnie, pierwsze badanie oceniające szyjkę bezpieczniej wykonać około 14 (a nie 20) tygodnia ciąży. Oczywiście jeśli w pierwszym badaniu nie stwierdzono nieprawidłowości, można ponownie szyjkę ocenić w drugim trymestrze. Wiele badań wskazuje również, że ryzyko straty ciąży lub porodu przedwczesnego wzrasta już przy długości szyjki <25 mm, więc może lepiej nie czekać, aż szyjka skróci się o kolejny centymetr. O braku skuteczności progesteronu w ciąży wielopłodowej wiadomo od lat osiemdziesiątych XX w. Czy szew rzeczywiście nie okaże się skuteczny u wybranych pacjentek z ciążą wielopłodową? Niewątpliwie w tej grupie założenie szwu nie zapobiegnie każdemu porodowi przedwczesnemu, szczególnie jatrogennemu. Może jednak skutecznie wydłużyć ciążę o kilka tygodni.