Naukowe odpowiedzi na pytania dotyczące stylu życia ciężarnej
Katherine K. McKnight, MD
Kiedy pacjentki, które właśnie zaszły lub zamierzają zajść w ciążę, pytają o alkohol, wysiłek fizyczny, kofeinę i napoje dietetyczne, dobrze znać odpowiednie dane.
Kobiety we wczesnej ciąży, a także chcące zajść w ciążę, są często zainteresowane zmianą stylu życia w trosce o prawidłowy przebieg ciąży i zdrowie dziecka. Pacjentki często pytają ginekologów położników o zalecenia dotyczące spożycia kofeiny, wysiłku fizycznego, spożywania alkoholu, a także stosowania sztucznych środków słodzących. Oprócz kwestii ilościowych pojawia się też pytanie o moment modyfikacji stylu życia: kiedy jest właściwy czas na dokonanie takich zmian – jeszcze przed zajściem w ciążę czy dopiero po potwierdzeniu ciąży?
Spożycie kofeiny: ile to już za dużo?
Kofeina przechodzi przez łożysko, a eliminacja jej z organizmu podczas ciąży następuje wolniej niż u kobiet niebędących w ciąży.1,2 Na podstawie wielu starszych badań można było sądzić, że spożywanie kofeiny podczas ciąży może wiązać się z występowaniem poronień samoistnych.3,4 Nowsze, lepiej zaprojektowane badania pozwoliły jednak wyjaśnić tę kwestię. W dużej retrospektywnej analizie zapytano o spożycie kofeiny 562 Szwedki, u których między 6 a 12 tygodniem ciąży wystąpiło poronienie samoistne, a następnie porównano tę grupę z 953 ciężarnymi bez poronienia w wywiadzie. Autorzy stwierdzili istotny wzrost ryzyka poronienia tylko wśród tych kobiet, które spożywały ponad 500 mg kofeiny dziennie.5
Do zapamiętania
• Zalecenia dotyczące spożywania kofeiny, alkoholu i sztucznych środków słodzących przez pacjentki próbujące zajść w ciążę powinny być zgodne z tym, co zaleca się pacjentkom w ciąży.
• Długotrwały wysiłek fizyczny o dużej intensywności może mieć niekorzystny wpływ we wczesnej ciąży.
Aby ograniczyć wpływ błędu przypominania, autorzy innej pracy oznaczyli stężenie paraksantyny (1,7-dimetyloksantyny), która jest metabolitem kofeiny i może służyć jako biologiczny wskaźnik jej spożycia, u 591 kobiet z poronieniem w wywiadzie oraz 2558 kobiet, które urodziły zdrowe dziecko.6 Po uwzględnieniu wpływu czynników zakłócających średnie stężenie paraksantyny w surowicy było istotnie większe wśród kobiet z poronieniem w wywiadzie niż w grupie kontrolnej (752 vs 583 ng/ml, p<0,001), jednak tylko bardzo duże stężenie paraksantyny w surowicy (>1845 ng/ml) wiązało się ze zwiększonym ryzykiem poronienia przed upływem 100 dni ciąży (skorygowany iloraz szans [adjusted odds ratio, aOR] 2,1; 95% przedział ufności [PU] 1,2-3,6). Stężenie paraksantyny w surowicy wynoszące 1845 ng/ml odpowiada wypiciu w przybliżeniu 6 lub więcej filiżanek kawy dziennie przez osobę niepalącą lub 11 filiżanek kawy dziennie przez osobę palącą.6
Ostatnio w badaniach prospektywnych dokonano dalszej oceny zależności między spożyciem kofeiny a ryzykiem utraty ciąży. W badaniu kohortowym przeanalizowano w przybliżeniu 2400 ciąż w trzech miastach na południu Stanów Zjednoczonych, a spożycie kofeiny podawane przez uczestniczki badania było małe do umiarkowanego. Autorzy nie stwierdzili istotnego wzrostu ryzyka poronienia w związku ze spożywaniem kofeiny.7 Podobne wyniki uzyskano w duńskim badaniu obejmującym 4443 kobiety, które poroniły, w tym 565 przyjmujących środek odchudzający Letigen, zawierający 200 mg kofeiny i 20 mg efedryny. Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka poronienia wśród kobiet przyjmujących Letigen (iloraz zagrożeń [hazard ratio, HR] 1,1; 95% PU 0,8-1,6).8
Z kolei w innym badaniu obejmującym 1063 mieszkanki San Francisco stwierdzono zależny od dawki wzrost ryzyka poronień. Spożycie 200 mg kofeiny dziennie wiązało się z prawie trzykrotnie większym ryzykiem utraty ciąży po upływie 8 tygodni (skorygowany HR [aHR] 2,79; 95% PU 1,46-5,34).9 W duńskim badaniu, obejmującym 330 kobiet, które poroniły, stwierdzono zwiększone ryzyko utraty ciąży wśród spożywających ponad 375 mg kofeiny dziennie (aOR 2,21; 95% PU 1,53-3,18).10 Rozsądnym zaleceniem jest spożywanie mniej niż 200 mg kofeiny dziennie, ponieważ dane wskazujące na zwiększoną częstość występowania poronień w przypadku takiej dawki są niewystarczające.
Tabela 1. Zalecenia dotyczące stylu życia podczas prób zajścia w ciążę
Tabela 2. Zawartość kofeiny w wybranych dostępnych w sprzedaży napojach
Wskazywano również na możliwy wpływ spożycia kofeiny na niepomyślne wyniki ciąży, szczególnie porody przedwczesne oraz wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (intrauterine growth restriction, IUGR).
W ostatnio przeprowadzonych dużych badaniach prospektywnych nie potwierdzono tych przypuszczeń, nie stwierdzając zależności między spożyciem kofeiny a porodami przedwczesnymi.11,12 W wielu dużych badaniach prospektywnych nie stwierdzono również istotnego wzrostu częstości występowania IUGR w przypadku umiarkowanego (<200 mg) spożycia kofeiny.11-13 Na podstawie tych danych wydaje się, że umiarkowane spożycie kofeiny jest bezpieczne w czasie ciąży. W rezultacie American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) zaleca ograniczanie spożycia kofeiny podczas ciąży do mniej niż 200 mg dziennie.14
W badaniach dotyczących zależności między niepłodnością a spożyciem kofeiny uzyskano sprzeczne wyniki. W jednej z prac ze Stanów Zjednoczonych badano czas upływający do zapłodnienia u spożywających od 0 do ponad 2 napojów zawierających kofeinę dziennie wśród 2817 kobiet, które urodziły dziecko. Nie uzyskano danych wskazujących na niekorzystne skutki spożycia kofeiny.15 Natomiast w europejskim badaniu, obejmującym ponad 3000 kobiet mających trudności z zajściem w ciążę, stwierdzono zależny od dawki związek między spożyciem kofeiny a czasem do zajścia w ciążę. Średni czas do zajścia w ciążę wyniósł 6,5 miesiąca wśród kobiet spożywających do 100 mg kofeiny dziennie w porównaniu z 8,9 miesiąca w grupie spożywającej ponad 500 mg kofeiny dziennie.16
We wcześniejszych badaniach wśród spożywających kofeinę nie dokonywano rozróżnienia między osobami palącymi a niepalącymi, co mogło być źródłem błędu. W duńskim badaniu obejmującym 423 pary oceniono spożycie kofeiny, uwzględniając wszystkie rodzaje napojów oraz czekoladę, a także wpływ kofeiny na płodność, analizując oddzielnie osoby palące i niepalące. Nie stwierdzono istotnego związku między płodnością a spożyciem kofeiny pochodzącej z dowolnego źródła, również w przypadku dużego spożycia (>700 mg dziennie).17 Na podstawie tych, a także innych badań rozsądne wydaje się, aby kobiety chcące zajść w ciążę przestrzegały tych samych ograniczeń dotyczących spożycia kofeiny co kobiety będące już w ciąży, czyli ograniczały spożycie kofeiny do mniej niż 200 mg dziennie.
Otyłość przed i podczas ciąży
Żywienie w okresie prenatalnym niewątpliwie ma krótko- i długoterminowy wpływ na stan zdrowia, ale wiele naukowych pytań dotyczących tych zagadnień pozostaje bez odpowiedzi, ponieważ prowadzenie wysokiej jakości badań naukowych podczas ciąży jest trudne. Krytyczne okna czasowe, w których żywienie może wpływać na rozwój, są często nieznane; podczas prawidłowej ciąży następuje wiele zmian fizjologicznych; matczyna adaptacja do ciąży jest istotnie zróżnicowana; eksperymenty podczas ciąży wiążą się z problemami etycznymi i praktycznymi; nie ma też dobrych modeli zwierzęcych, które można by bezpośrednio odnosić do ludzi.
W ciągu ostatnich 25 lat nastąpił dwukrotny wzrost częstości występowania otyłości, zdefiniowanej jako wskaźnik masy ciała (BMI) przed ciążą wynoszący powyżej 30 kg/m2, i obecnie otyłość stwierdza się u ponad 30% dorosłej populacji. Otyłość przyczynia się do wielu powikłań ciąży, w tym poronień, nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego, cukrzycy, makrosomii płodu, wad wrodzonych, martwych urodzeń, cięć cesarskich, a także powikłań cięć cesarskich (nadmierna utrata krwi, zakażenia, rozejście się rany). U kobiet, u których przyrost masy ciała jest mniejszy od wartości zalecanych zgodnie z BMI przez Institute of Medicine, obserwuje się zwiększoną częstość urodzeń dzieci o masie ciała zbyt małej w stosunku do wieku ciążowego (small-for-gestational age, SGA). Zasadniczo tłumaczę pacjentkom otyłym lub z nadwagą, że im ich masa ciała przed ciążą będzie bliższa wartościom prawidłowym (BMI 18,5-24,9 kg/m2), tym mniejsze jest ryzyko powikłań związanych z otyłością.
Idealnie byłoby, aby redukcję masy ciała uzyskać metodami niechirurgicznymi. W doniesieniach kazuistycznych opisano powikłania ciąży po operacjach wyłączenia żołądkowego, zwłaszcza związane z niedrożnością jelita oraz zrostami pooperacyjnymi. Należy zachować ostrożność w leczeniu takich pacjentek, kiedy zgłaszają się z powodu bólu brzucha. Kobiety, u których po operacji przewiązania żołądka opaską występują wymioty lub stwierdza się nieodpowiednie zmniejszenie masy ciała, mogą wymagać skierowania do chirurga bariatrycznego w celu poluzowania opaski. Co więcej, u kobiet po operacji bariatrycznej ACOG proponuje ocenę stężenia witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza i wapnia oraz w razie potrzeby odpowiednią suplementację. Jeżeli podejrzewa się niedobory żywieniowe, wskazana może być wielokrotna ultrasonograficzna ocena wzrastania płodu.
Edmund F. Funai, MD
Dr Funai, chief operating officer, professor, associate dean, Wexner Medical Center, Ohio State University Health System, Columbus.
Ćwiczenia i wysiłek fizyczny
Centers for Disease Control and Prevention zaleca 30 minut umiarkowanie intensywnego wysiłku dziennie jako postępowanie korzystnie wpływające na ogólny stan zdrowia i samopoczucie u kobiet niebędących w ciąży. To zalecenie jest ekstrapolowane na ciężarne, ponieważ wykazano, że systematyczny wysiłek fizyczny zmniejsza zapadalność na cukrzycę ciążową, zwłaszcza wśród otyłych kobiet.18 Niektóre rodzaje aktywności fizycznej – sporty kontaktowe oraz związane z częstszym występowaniem upadków (np. gimnastyka, jazda konna, narciarstwo zjazdowe) – stwarzają jednak zagrożenie dla kobiet w ciąży.