Dostęp Otwarty

Ból miednicy u nastolatek

Gylynthia E. Trotman, MD, MPH, Veronica Gomez-Lobo, MD

Dr Trotman, pediatric and adolescent gynecology fellow, Medstar Washington Hospital Center, Children’s National Medical Center, Washington.

Dr Gomez-Lobo, director of pediatric and adolescent obstetrics and gynecology, Medstar Washington Hospital Center, Children’s National Medical Center, clinical professor of obstetrics and gynecology, Medstar Georgetown University Hospital, Washington.

Autorki nie zgłosiły żadnego konfliktu interesów w związku z treścią niniejszego artykułu.

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (3): 21-28

Wiele chorób może powodować zespół bólowy miednicy mniejszej i dlatego istotne jest poszukiwanie także pozaginekologicznego źródła tej dolegliwości. Autorzy rekomendują wiele działań, które uwzględniają potrzeby młodych pacjentek.

Zespół przewlekłego bólu w miednicy mniejszej jest definiowany jako przewlekły lub nawracający ból trwający przez 3 miesiące lub dłużej.1 Około 3-5% wszystkich wizyt nastolatek u lekarzy pierwszego kontaktu dotyczy bólu brzucha.2 Zespół przewlekłego bólu w miednicy mniejszej może być spowodowany ogromną liczbą chorób i dlatego bardzo istotne jest, aby badanie dotyczyło także pozaginekologicznych jego przyczyn, w tym m.in. ze strony układu pokarmowego, moczowego i mięśniowo-szkieletowego. Diagnostyka u nastolatek jest skomplikowana z powodu psychospołecznych i rozwojowych zmian, które zachodzą w tej grupie wiekowej.2 Konieczne jest także uwzględnienie kwestii prywatności i poufności w kontaktach z rodzicami.

Dla uniknięcia zmian w jakości życia oraz negatywnego wpływu dolegliwości na przyszłe funkcje rozrodcze dojrzewających pacjentek istotna jest szybka diagnostyka i zdecydowane postępowanie w przypadku rozpoznania. Dlatego sugeruje się, aby zacząć badanie wtedy, gdy ból utrzymuje się przez dwa miesiące.

Do zapamiętania
• Strach i niepokój związane z badaniem narządów miednicy stanowią u nastolatki przeszkody we właściwej ocenie zespołu bólowego miednicy mniejszej.
• Szybka diagnostyka i właściwe leczenie są niezbędne do zapewnienia prawidłowego funkcjonowania i zdrowia reprodukcyjnego pacjentek.

Wywiad

Diagnostykę w kierunku zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej należy zacząć od nawiązania relacji zapewniającej dobrą komunikację z nastolatką. Podczas pierwszej wizyty należy poruszyć kwestie prywatności i poufności.3 Kluczowe jest zebranie szczegółowego wywiadu, podobnie jak w przypadku dorosłej pacjentki (tab. 1). Ponadto, zachowując poufność, należy zebrać wywiad ginekologiczny, ze szczególnym uwzględnieniem informacji na temat miesiączkowania i współżycia płciowego. Należy także zadać pytania dotyczące wykorzystywania seksualnego. Konieczne jest uzyskanie informacji na temat sytuacji psychospołecznej nastolatki. Może w tym pomóc ankieta HEADSSS (Home, Education/Employment, Activities, Drugs/Dieting, Sexuality, Suicide, and Safety), która stanowi narzędzie skriningowe do oceny ryzykownych zachowań i bada wszelkie aspekty życia pacjentek związane z ich warunkami domowymi, wykształceniem/zatrudnieniem, sposobem spędzania czasu wolnego, używaniem narkotyków, dietą, współżyciem seksualnym, skłonnością do samobójstwa oraz bezpieczeństwem (tab. 2).4,5 Na początku zadawane są pytania neutralne, a następnie poruszane bardziej drażliwe kwestie związane z kontaktami seksualnymi i używaniem narkotyków.4 Taka ocena może ujawnić psychospołeczne podłoże bólu; może także dać lekarzowi wgląd w rozwój poznawczy pacjentki, a co za tym idzie, jej zdolność do wyrażenia świadomej zgody na ewentualne zabiegi i procedury medyczne.6

Small 22925

Tabela 1. Kluczowe elementy wywiadu dotyczącego bólu

Small 21499

Tabela 2. Przykładowe pytania z kwestionariusza HEADSSS

Badanie lekarskie

Uważa się, że strach i niepokój związane z badaniem narządów miednicy stanowią u nastolatki przeszkody we właściwej ocenie zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej. W pokonaniu tych obaw może pomóc odpowiednio wczesne zapewnienie pacjentki, że badanie nie będzie bolesne lub też zostanie przerwane, jeśli pojawi się ból.3 Badanie należy dostosować do wieku i dojrzałości nastolatki, a przed przystąpieniem do niego trzeba wyjaśnić jego przebieg. Tabela 3 przedstawia najważniejsze elementy składające się na badanie lekarskie.3,7 Praktyką jest unikanie badania dwuręcznego lub za pomocą wziernika u dziewic i niedojrzałych seksualnie pacjentek. W takich przypadkach oceny pochwy można dokonać za pomocą małego wilgotnego wacika na patyczku. Alternatywą jest przezodbytnicze badanie narządu rodnego.

Small 21564

Tabela 3. Kluczowe elementy badania narządów miednicy

Badania laboratoryjne/diagnostyka obrazowa

Badania laboratoryjne i obrazowe są stosowane w celu ustalenia rozpoznania i wykluczenia częstych przyczyn bólu. W ramach tych badań u aktywnych seksualnie pacjentek powinno się wykonać test ciążowy, badanie ogólne i posiew moczu oraz badania w kierunku rzeżączki i zakażenia chlamydią.3 Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne narządów miednicy przeprowadza się u nastolatek, jeśli dotychczasowe badanie miało ograniczony zakres lub wykryto guz. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego jest zarezerwowane dla przypadków, w których zachodzi uzasadnione podejrzenie wrodzonych nieprawidłowości.

Small 21692

Tabela 4. Leczenie endometriozy