Pomiary długości szyjki macicy w ciąży pojedynczej bez porodu przedwczesnego w wywiadzie

Być może najbardziej interesującą dziś kwestią w odniesieniu do przezpochwowego badania ultrasonograficznego jest to, czy badanie przesiewowe długości szyjki macicy należy wykonywać powszechnie w 18-22 tygodniu ciąży w przypadku kobiet w pojedynczej ciąży, należących do grupy małego ryzyka i bez porodu przedwczesnego w wywiadzie. Sedno sprawy tkwi w tym, czy ryzyko porodu przedwczesnego może zostać zredukowane za pomocą terapii progesteronem u kobiet ze skróconą szyjką macicy niezależnie od obecności porodu przedwczesnego w wywiadzie. Dwa randomizowane badania kontrolowane wykazały 35-45% redukcję porodów przedwczesnych u kobiet z szyjką macicy krótszą niż 15-20 mm leczonych progesteronem podawanym dopochwowo.5,6 Przeprowadzona ostatnio metaanaliza potwierdziła te wnioski, dowodząc, że podawany dopochwowo progesteron zmniejsza o 40% wskaźnik porodów przedwczesnych przed 33 tygodniem ciąży u kobiet bez porodu przedwczesnego w wywiadzie, u których długość szyjki macicy wynosi 25 mm lub mniej.30

Biorąc pod uwagę skuteczność progesteronu stosowanego dopochwowo przez kobiety ze skróconą szyjką macicy bez porodu przedwczesnego w wywiadzie, uwaga specjalistów została teraz skierowana na zagadnienie, jaka populacja powinna być objęta badaniami skriningowymi polegającymi na pomiarze długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego: wszystkie kobiety w ciąży (skrining powszechny) czy tylko te ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego stwierdzonym na podstawie czynników ryzyka, badania przedmiotowego lub przezbrzusznego badania ultrasonograficznego (skrining selektywny)?

Zwolennicy powszechnych badań przesiewowych zalecają, aby mierzyć długość szyjki macicy w przezpochwowym badaniu USG u wszystkich ciężarnych w drugim trymestrze ciąży w czasie badania USG wykonywanego w 18-22 tygodniu ciąży.31 Ich rekomendacje są oparte na bezpieczeństwie, akceptacji pacjentek wobec tego badania oraz szerokiej dostępności przezpochwowego badania USG, jak również na argumencie, że tylko powszechny skrining oferuje każdej kobiecie możliwość redukcji ryzyka porodu przedwczesnego.31 Ponadto, zgodnie z ostatnimi analizami ekonomicznymi, powszechny skrining jest efektywny kosztowo, a jedno z badań wykazało oszczędności na poziomie ponad 12 milionów dolarów na każde 100 000 badanych kobiet.32

Small 9738

Tabela. Potencjalne kliniczne przesłanki do wykonania przezpochwowego badania ultrasonograficznego u pacjentek z grupy małego ryzyka

Z kolei zwolennicy selektywnego skriningu rekomendują, aby pomiaru długości szyjki macicy dokonywać u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego.31 Tabela zawiera przykłady takich elementów wywiadu lub badania przedmiotowego, które – obok konkretnych sytuacji omawianych powyżej – mogą stanowić czynnik inicjujący wykonanie przezpochwowego USG u pacjentek, u których ryzyko jest skądinąd małe.

Rekomendacje dotyczące skriningu selektywnego są oparte na ostrożnej interpretacji piśmiennictwa na temat stosowania progesteronu.31 Choć dostępne dane przemawiają za dopochwowym stosowaniem progesteronu u pacjentek ze skróconą szyjką macicy, Food and Drug Administration nie zatwierdziła go jeszcze w tym wskazaniu.31,33 Istnieje także obawa, że powszechny skrining mógłby prowadzić do przeszacowania częstości występowania problemu (szczególnie biorąc pod uwagę słabą jakość obrazu w wielu pomiarach długości szyjki macicy) i niepotrzebnych interwencji, takich jak zalecanie odpoczynku w pozycji leżącej, zakładanie szwów szyjkowych czy hospitalizacja.31

Aktualnie ACOG „uznaje, że obie strony tej debaty podnoszą istotne kwestie”.18 Sytuację można rozwiązać, zyskując wiedzę, czy jedna lub druga ze strategii prowadzi do istotnie mniejszego odsetka zdarzeń niepożądanych, tak jak było to w przypadku, gdy powszechny i selektywny skrining rozważano w kontekście zapobiegania zakażeniom noworodków paciorkowcem β-hemolizującym grupy B.

Podsumowanie

Zanim ostatecznie zostaną sformułowane rekomendacje dotyczące powszechnych lub selektywnych badań skriningowych pomiaru długości szyjki macicy, konieczne jest uzyskanie dodatkowych informacji. Sposób postępowania może się różnić w zależności od ryzyka porodu przedwczesnego w danej populacji. Niezależnie od tego ocena długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego powinna mieć zastosowanie w szerszej grupie kobiet, aby zidentyfikować i odpowiednio leczyć pacjentki ze skróconą szyjką macicy, ponieważ powikłania związane z porodem przedwczesnym są wiodącą przyczyną umieralności noworodków. Jest to mały, ale istotny krok w kierunku redukcji porodów przedwczesnych, pozwalający na zapobieganie zgonom noworodków przez podejmowanie odpowiednio wcześnie zaplanowanych interwencji.

Contemporary OB/GYN, Vol. 58. No. 6, June 2013, p. 26. Universal or selective cervical lenght screening?

Do góry