BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Pomiary długości szyjki macicy w ciąży pojedynczej bez porodu przedwczesnego w wywiadzie
Być może najbardziej interesującą dziś kwestią w odniesieniu do przezpochwowego badania ultrasonograficznego jest to, czy badanie przesiewowe długości szyjki macicy należy wykonywać powszechnie w 18-22 tygodniu ciąży w przypadku kobiet w pojedynczej ciąży, należących do grupy małego ryzyka i bez porodu przedwczesnego w wywiadzie. Sedno sprawy tkwi w tym, czy ryzyko porodu przedwczesnego może zostać zredukowane za pomocą terapii progesteronem u kobiet ze skróconą szyjką macicy niezależnie od obecności porodu przedwczesnego w wywiadzie. Dwa randomizowane badania kontrolowane wykazały 35-45% redukcję porodów przedwczesnych u kobiet z szyjką macicy krótszą niż 15-20 mm leczonych progesteronem podawanym dopochwowo.5,6 Przeprowadzona ostatnio metaanaliza potwierdziła te wnioski, dowodząc, że podawany dopochwowo progesteron zmniejsza o 40% wskaźnik porodów przedwczesnych przed 33 tygodniem ciąży u kobiet bez porodu przedwczesnego w wywiadzie, u których długość szyjki macicy wynosi 25 mm lub mniej.30
Biorąc pod uwagę skuteczność progesteronu stosowanego dopochwowo przez kobiety ze skróconą szyjką macicy bez porodu przedwczesnego w wywiadzie, uwaga specjalistów została teraz skierowana na zagadnienie, jaka populacja powinna być objęta badaniami skriningowymi polegającymi na pomiarze długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego: wszystkie kobiety w ciąży (skrining powszechny) czy tylko te ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego stwierdzonym na podstawie czynników ryzyka, badania przedmiotowego lub przezbrzusznego badania ultrasonograficznego (skrining selektywny)?
Zwolennicy powszechnych badań przesiewowych zalecają, aby mierzyć długość szyjki macicy w przezpochwowym badaniu USG u wszystkich ciężarnych w drugim trymestrze ciąży w czasie badania USG wykonywanego w 18-22 tygodniu ciąży.31 Ich rekomendacje są oparte na bezpieczeństwie, akceptacji pacjentek wobec tego badania oraz szerokiej dostępności przezpochwowego badania USG, jak również na argumencie, że tylko powszechny skrining oferuje każdej kobiecie możliwość redukcji ryzyka porodu przedwczesnego.31 Ponadto, zgodnie z ostatnimi analizami ekonomicznymi, powszechny skrining jest efektywny kosztowo, a jedno z badań wykazało oszczędności na poziomie ponad 12 milionów dolarów na każde 100 000 badanych kobiet.32
Tabela. Potencjalne kliniczne przesłanki do wykonania przezpochwowego badania ultrasonograficznego u pacjentek z grupy małego ryzyka
Z kolei zwolennicy selektywnego skriningu rekomendują, aby pomiaru długości szyjki macicy dokonywać u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego.31 Tabela zawiera przykłady takich elementów wywiadu lub badania przedmiotowego, które – obok konkretnych sytuacji omawianych powyżej – mogą stanowić czynnik inicjujący wykonanie przezpochwowego USG u pacjentek, u których ryzyko jest skądinąd małe.
Rekomendacje dotyczące skriningu selektywnego są oparte na ostrożnej interpretacji piśmiennictwa na temat stosowania progesteronu.31 Choć dostępne dane przemawiają za dopochwowym stosowaniem progesteronu u pacjentek ze skróconą szyjką macicy, Food and Drug Administration nie zatwierdziła go jeszcze w tym wskazaniu.31,33 Istnieje także obawa, że powszechny skrining mógłby prowadzić do przeszacowania częstości występowania problemu (szczególnie biorąc pod uwagę słabą jakość obrazu w wielu pomiarach długości szyjki macicy) i niepotrzebnych interwencji, takich jak zalecanie odpoczynku w pozycji leżącej, zakładanie szwów szyjkowych czy hospitalizacja.31
Aktualnie ACOG „uznaje, że obie strony tej debaty podnoszą istotne kwestie”.18 Sytuację można rozwiązać, zyskując wiedzę, czy jedna lub druga ze strategii prowadzi do istotnie mniejszego odsetka zdarzeń niepożądanych, tak jak było to w przypadku, gdy powszechny i selektywny skrining rozważano w kontekście zapobiegania zakażeniom noworodków paciorkowcem β-hemolizującym grupy B.
Podsumowanie
Zanim ostatecznie zostaną sformułowane rekomendacje dotyczące powszechnych lub selektywnych badań skriningowych pomiaru długości szyjki macicy, konieczne jest uzyskanie dodatkowych informacji. Sposób postępowania może się różnić w zależności od ryzyka porodu przedwczesnego w danej populacji. Niezależnie od tego ocena długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego powinna mieć zastosowanie w szerszej grupie kobiet, aby zidentyfikować i odpowiednio leczyć pacjentki ze skróconą szyjką macicy, ponieważ powikłania związane z porodem przedwczesnym są wiodącą przyczyną umieralności noworodków. Jest to mały, ale istotny krok w kierunku redukcji porodów przedwczesnych, pozwalający na zapobieganie zgonom noworodków przez podejmowanie odpowiednio wcześnie zaplanowanych interwencji.
Contemporary OB/GYN, Vol. 58. No. 6, June 2013, p. 26. Universal or selective cervical lenght screening?
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Maciej Jóźwik
Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
We współczesnym rozumieniu i na podstawie badań naukowych ostatnich dekad poród przedwczesny w ciąży pojedynczej, z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego lub bez, jest złożonym wieloczynnikowym schorzeniem obejmującym szereg odrębnych fenotypów klinicznych o zróżnicowanej etiologii. Innymi słowy, wyzwalająca się czynność skurczowa macicy jest wspólnym finalnym objawem różnych ścieżek patogenetycznych uruchamiających przedwcześnie tę czynność. Istnieje m.in. bardzo dobrze udokumentowana rola predyspozycji genetycznej (szacunkowo: do 36% porodów przedwczesnych,1 w tym obejmujących wpływ rasy oraz interakcje: gen-gen i gen-środowisko2). Dobrze znana jest osiowa rola cytokin prozapalnych i uterotonin (jak prostaglandyny i endotelina 1) w przypadkach lokalnego zakażenia wstępującego z pochwy do jaja płodowego, jak i schorzeń zapalnych toczących się w tkankach odległych od układu rozrodczego (np. zapalenie wyrostka robaczkowego/otrzewnej, zapalenia przyzębia, zapalenia dróg moczowych, zapalenie płuc).
Osobną grupę czynników sprawczych stanowią zmiany hormonalne obejmujące m.in. zwiększenie stężenia hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH) i/lub zmniejszenie stężenia białka wiążącego CRH, zwiększenie stężenia oksytocyny i/lub liczby receptorów oksytocynowych w miometrium, wzrost stężenia estrogenów, a zwłaszcza czynnościowe ograniczenie działania progesteronu u matki. To ostatnie pojęcie (functional withdrawal of progesterone) odnosi się do ograniczenia relaksacyjnego działania progesteronu na mięsień macicy niekoniecznie w następstwie uchwytnego laboratoryjnie spadku jego stężenia we krwi kobiety, ale może być wynikiem zmian w ekspresji poszczególnych izoform receptora progesteronowego w mięśniu macicy, zmian w stężeniach koaktywatorów i korepresorów receptora progesteronowego, jak i aktywacji ścieżek hamujących działanie tego receptora uruchomionych mediatorami procesu zapalnego.3,4 Co istotne, przyjmuje się, iż zdecydowana większość przypadków skracania się szyjki macicy w przebiegu porodu przedwczesnego wynika z wyzwolonej czynności skurczowej trzonu macicy. Stąd czynnościowe zmniejszenie skuteczności działania progesteronu na miometrium może się bezpośrednio przekładać na aktualną długość szyjki macicy.
Komentowana praca światowego lidera tematyki porodu przedwczesnego Jaya D. Iamsa wraz ze współpracownicą jest jednym z licznych głosów na arcyważny temat: czy skrining długości szyjki macicy w konkretnym okienku czasowym między 16 a 22 tygodniem ciąży powinien być realizowany u wszystkich ciężarnych, czy też jedynie wybiórczo u kobiet z czynnikami ryzyka porodu przedwczesnego. Na ile autorzy przytoczyli argumenty za i przeciw szerszemu skriningowi, o tyle z treści artykułu emanuje ich nastawienie ku upowszechnieniu rutynowej oceny długości szyjki. Kolegialne naukowe ciała doradcze po obu stronach Atlantyku nie zalecają w swych rekomendacjach tego badania, gdyż nie ma jeszcze twardych naukowych dowodów na korzyści medyczne takiego postępowania.5 Nie ulega jednak wątpliwości, że proste, łatwe, tanie i wysoce powtarzalne badanie długości szyjki macicy sondą przezpochwową może być zasadną i potrzebną modyfikacją bieżącej praktyki położniczej. Wypełnienie pęcherza moczem powyżej objętości 200 ml wprowadza w ocenie ultrasonograficznej artefakt wydłużenia szyjki macicy,6 dlatego pacjentka powinna uprzednio dokonać mikcji. Markham i Iams podają pomiar 25 milimetrów jako wartość graniczną związaną z podwyższonym ryzykiem porodu przedwczesnego; podobnie zalecają tę wartość inni eksperci.7 Nasze dane krajowe sugerują nawet większą wartość graniczną (30 mm),8 stąd istnieje potrzeba jej weryfikacji na reprezentatywnej grupie populacji polskiej.
Następstwa porodu przedwczesnego, a zwłaszcza umieralność okołoporodowa noworodków i zachorowalność związana z wcześniactwem, należą do najpoważniejszych problemów zdrowotnych krajów rozwiniętych. Sensem wychwycenia w II trymestrze ciąży kobiet zagrożonych porodem przedwczesnym jest wczesne wdrożenie postępowania profilaktyczno-leczniczego, w tym przeżywającej w ostatnich latach renesans zainteresowania dopochwowej terapii progesteronem u kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie (vide cytowane przez autorów pozycje piśmiennictwa nr 18, 19 i 31). Przegląd systematyczny z 2009 r. podkreśla, iż oprócz znaczącej redukcji częstości porodów przedwczesnych przed 32 tygodniem ciąży, suplementacja progesteronem zmniejsza liczbę zgonów okołoporodowych noworodków, jak też częstość występowania u nich zespołuzaburzeń oddychania i martwiczego zapalenia jelit.9
W swym tekście autorzy zadają pytanie o to, które pacjentki nienależące do grupy podwyższonego ryzyka porodu przedwczesnego, powinny mieć oferowany skrining długości szyjki macicy i przytaczają szereg przesłanek klinicznych pozwalających na włączenie do grupy skriningu (tabela w artykule). Tegoroczna publikacja z Indii sugeruje, iż taką rolę wczesnego czynnika predykcyjnego porodu przedwczesnego może pełnić małe stężenie progesteronu w ślinie ciężarnych,10 badanie szybkie, przystępne cenowo i nieinwazyjne.
Zapewne jesteśmy świadkami powstawania pierwszej globalnej strategii obniżania częstości występowania porodów przedwczesnych w ciążach pojedynczych, opartej na dowodach naukowych.
Piśmiennictwo
1. Warren JE, Silver RM. Genetics of the cervix in relation to preterm birth. Semin Perinatol. 2009;33:308-311.
2. Menon R, Fortunato SJ, Thorsen P, Williams S. Genetic associations in preterm birth: a primer of marker selection, study design, and data analysis. J Soc Gynecol Investig. 2006;13:531-541.
3. Merlino AA, Welsh TN, Tan H, Yi LJ, Cannon V, Mercer BM, Mesiano S. Nuclear progesterone receptors in the human pregnancy myometrium: evidence that parturition involves functional progesterone withdrawal mediated by increased expression of progesterone receptor-A. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1927-1933.
4. Muglia LJ, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. N Engl J Med. 2010;362:529-535.
5. Berghella V, Baxter JK, Hendrix NW. Cervical assessment by ultrasound for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD007235.
6. Mason GC, Maresh MJA. Alterations in bladder volume and the ultrasound appearance of the cervix. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:457-458.
7. Berghella V. Universal cervical length screening for prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol Surv. 2012;67:653-658.
8. Urbaniak T, Tomaszewska K, Klejewski A. Ultrasonograficzna ocena szyjki macicy w prognozowaniu zagrożenia porodem przedwczesnym. Ginekol Pol. 2005;76:543-547.
9. Rode L, Langhoff-Roos J, Andersson C, Dinesen J, Hammerum MS, Mohapeloa H, Tabor A. Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88:1180-1189.
10. Priya B, Mustafa M, Guleria K, Vaid N, Banerjee B, Ahmed R. Salivary progesterone as a biochemical marker to predict early preterm birth in asymptomatic high-risk women. BJOG. 2013;120:1003-1011.