ZA

Pacjentki powinny być informowane o długości szyjki macicy

Sonia S. Hassan, MD

W 1960 roku Stany Zjednoczone zajmowały dwunastą pozycję na świecie pod względem umieralności noworodków. Pozycja kraju w tym rankingu stopniowo spadła do czterdziestego trzeciego miejsca.¹ Śmierć w wyniku porodu przedwczesnego jest jednym z wiodących czynników wpływających na taki wskaźnik umieralności.^2,3 W 2005 roku 12,9 miliona porodów na całym świecie było przedwczesnych.⁴ W 2011 roku porody przedwczesne w Stanach Zjednoczonych stanowiły 11,7% (463 361 noworodków rocznie).^5,6

Wyzwaniem dla lekarzy i naukowców było po pierwsze przewidzenie, u których pacjentek dojdzie do porodu przedwczesnego, a po drugie zastosowanie interwencji, która zapobiegłaby takiemu porodowi. Skrócona szyjka macicy zdiagnozowana w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym jest najistotniejszym czynnikiem prognostycznym porodu przedwczesnego.

Pięćdziesiąt procent kobiet, u których długość szyjki wynosi <15 mm, urodzi przed 32 tygodniem ciąży.^6,7 Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne dostarcza najdokładniejszego i powtarzalnego wyniku pomiaru długości szyjki macicy, nie towarzyszy mu ryzyko i jest szeroko akceptowane przez pacjentki. Wdrożenie programu, w ramach którego wszystkie ciężarne byłyby objęte pomiarem długości szyjki macicy, wymaga jednak dostępności procedury interwencyjnej, która zapobiegałaby porodowi przedwczesnemu.

Progesteron podawany dopochwowo w zapobieganiu porodowi przedwczesnemu i powikłaniom u noworodków

Dwa randomizowane badania kliniczne wykazały, że progesteron podawany dopochwowo prowadzi do zmniejszenia odsetka porodów przedwczesnych u kobiet ze skróconą szyjką macicy stwierdzoną w badaniu ultrasonograficznym.^8,9

W randomizowanym badaniu klinicznym dotyczącym dopochwowego stosowania progesteronu w celu zapobiegania porodowi przedwczesnemu (przed 34 tygodniem ciąży) u kobiet ze skróconą szyjką macicy (<15 mm) stwierdzono 44% redukcję ryzyka porodu przedwczesnego (19,2 vs 34,4%; ryzyko względne [RR] 0,56; 95% przedział ufności [PU] 0,36-0,86).⁸ W 2011 roku randomizowane badanie kliniczne⁹ wykazało, że podawanie progesteronu drogą dopochwową kobietom ze skróconą szyjką macicy (10-20 mm) wiązało się ze:

• zmniejszeniem wskaźnika porodów przedwczesnych o 45% przed 33 tygodniem ciąży (pierwotny punkt końcowy), o 38% przed 35 tygodniem i o 50% przed 28 tygodniem ciąży;

• zmniejszeniem o 61% wskaźnika zespołu niewydolności oddechowej

• zmniejszeniem łącznej zachorowalności noworodków

Metaanaliza danych z pięciu randomizowanych badań klinicznych wykazała, że poza zmniejszeniem odsetka porodów przedwczesnych i zespołu niewydolności oddechowej podawanie progesteronu drogą dopochwową u kobiet ze skróconą szyjką macicy wiązało się z rzadszą potrzebą stosowania wentylacji mechanicznej, mniejszą liczbą przyjęć na oddziały intensywnej opieki neonatologicznej oraz zmniejszeniem łącznej zachorowalności/umieralności noworodków.¹⁰

Wpływ i implikacje dla systemu opieki zdrowotnej

O potencjalnym wpływie dopochwowego stosowania progesteronu u kobiet ze skróconą szyjką macicy można wnioskować na podstawie obserwacji, z której wynika, że aby zapobiec jednemu porodowi przedwczesnemu przed 35 tygodniem ciąży, leczenia wymaga 11 pacjentek, a przed 34 tygodniem 9. Co więcej, aby zapobiec jednemu incydentowi zespołu niewydolności oddechowej konieczne jest leczenie 15 pacjentek.¹⁰

Z kolei, aby zapobiec jednemu porodowi przedwczesnemu przed 33 tygodniem ciąży przezpochwowemu badaniu ultrasonograficznemu według szacunkowych danych należałoby poddać 141 ciężarnych z populacji ogólnej (podając dopochwowo progesteron tym, u których długość szyjki macicy wynosiła ≤25 mm).^9,10

Analiza efektywności kosztowej wykazała, że strategia zapobiegania porodowi przedwczesnemu polegająca na wprowadzeniu powszechnej oceny długości szyjki macicy i dopochwowego stosowania progesteronu jest opłacalna.^11-13

Werner i wsp.¹² oszacowali, że na każde 100 000 kobiet objętych badaniami skriningowymi roczna oszczędność kosztów wynosi ponad 19 milionów dolarów. W Stanach Zjednoczonych dla populacji z 2011 roku całkowite roczne zmniejszenie kosztów szacuje się na 500 milionów dolarów.

Wiele instytucji stosuje obecnie ocenę ryzyka porodu przedwczesnego na podstawie oceny długości szyjki macicy za pomocą przezpochwowego badania ultrasonograficznego. Opóźnienie we wprowadzeniu tej metody w innych ośrodkach będzie skutkowało tym, że część pacjentek nie będzie mogła skorzystać z leczenia. Podobna sytuacja występowała w przypadku prenatalnego stosowania steroidów, których skuteczność została wykazana w 1972 roku.¹⁴ Aż do 1994 roku nie stosowano ich jednak szeroko u kobiet zagrożonych porodem przedwczesnym.¹⁵