Samoistne porody przedwczesne
Istotne znaczenie sposobu odżywiania w okresie przed zapłodnieniem

W czasie niedawnej podróży miałem okazję obserwować wylewające się brzuchy nawet wśród relatywnie zamożnych mieszkańców Newport, Martha’s Vineyard i Nantucket. Było to dobitnym przypomnieniem tego, że chociaż epidemia otyłości w Stanach Zjednoczonych się ustabilizowała, u prawie 36% dorosłych wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi ≥30 kg/m² i w związku z tym uznaje się je za otyłe.¹ Dostrzeżenie kilku dość korpulentnych ciężarnych kobiet uzmysłowiło mi również znaczenie artykułu opublikowanego ostatnio w czasopiśmie Journal of the American Medical Association (JAMA), w którym wykazano wyraźną zależność między otyłością a skrajnie przedwczesnymi porodami samoistnymi.²

Skala problemu

Wszyscy dobrze znamy ogólne zagrożenia zdrowotne związane z otyłością, w tym zwiększoną częstość występowania chorób układu krążenia, takich jak nadciśnienie tętnicze, zawał mięśnia sercowego i udar mózgu, a także częstsze występowanie cukrzycy, choroby zwyrodnieniowej stawów i niektórych nowotworów. Z badania Framingham wynika, że oczekiwana długość życia niepalących kobiet, które w wieku 40 lat są otyłe, skraca się o 7 lat.³

W coraz większym stopniu zdajemy sobie również sprawę z niekorzystnych konsekwencji otyłości dla rozrodu. U otyłych kobiet istotnie częściej obserwuje się problemy zdrowotne, takie jak stan przedrzucawkowy, nadciśnienie indukowane ciążą oraz cukrzycę ciążową, których częstość występowania zwiększa się wraz z BMI.⁴ Jeżeli matka jest otyła, to zwiększone ryzyko powikłań istnieje także u płodu, częściej występują wady wrodzone, zgony oraz makrosomia, a jeżeli matka ma nadciśnienie tętnicze, to również wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu.^5,6

W ostatnio opublikowanym badaniu potwierdzono, że wraz z narastaniem otyłości zwiększa się częstość indukcji porodów, z 25,3% wśród kobiet z prawidłowym BMI do 42,9% wśród kobiet z BMI ≥40 kg/m² (iloraz szans [OR] 1,67; 95% przedział ufności [PU] 1,43-1,93).⁷ Również częstość pierwotnego cięcia cesarskiego zwiększa się wraz ze wzrostem BMI i jest największa wśród kobiet z patologiczną otyłością (36,2 w porównaniu z 22,1% wśród kobiet z prawidłowym BMI; OR 1,46; 95% PU 1,23-1,73).⁸

Otyłość a samoistne porody przedwczesne

Chyba jedynym problemem położniczym, który wydawał się wolny od wpływu epidemii otyłości, był samoistny poród przedwczesny, chociaż od pewnego czasu wiadomo, że otyłość wiąże się ze zwiększoną częstością wcześniactwa wynikającego z przedwczesnego rozwiązywania ciąży ze wskazań medycznych. Wydawało się nawet, że większe ryzyko samoistnych porodów przedwczesnych występuje wśród kobiet z niedowagą. Cóż, to złudzenie już się ostatnio rozwiało.

Cnattingius i wsp. przeanalizowali związek między BMI we wczesnym okresie ciąży a ryzykiem samoistnych porodów przedwczesnych w populacji 1,6 miliona kobiet, które urodziły żywe dziecko z ciąży pojedynczej.² Porody podzielono na skrajnie przedwczesne (22-27 tydzień ciąży), bardzo przedwczesne (28-31 tydzień) oraz umiarkowanie przedwczesne (32-36 tydzień). Wyniki przeanalizowano dodatkowo w zależności od tego, czy poród przedwczesny było samoistny, czy ze wskazań medycznych. W tej drugiej grupie otyłość wykazywała związek ze wszystkimi trzema kategoriami porodów przedwczesnych, ale tylko u kobiet z uprzednio występującym nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą. Po uwzględnieniu wpływu zmiennych zakłócających stwierdzono natomiast, że otyłość była najsilniej związana z porodami skrajnie przedwczesnymi samoistnymi.

W porównaniu z kobietami o prawidłowej masie ciała iloraz szans skrajnie przedwczesnego porodu samoistnego wyniósł 1,26 (95% PU 1,15-1,37) w grupie z BMI 25-30 kg/m², 1,58 (95% PU 1,39-1,79) w grupie z BMI 30-35 kg/m², 2,01 (95% 1,66-2,45) w grupie z BMI 35-40 kg/m² oraz aż 2,99 (95% PU 2,28-3,92) w grupie z BMI ≥40 kg/m².

Zaobserwowano więc wyraźny wpływ otyłości, mający charakter zależności typu dawka-reakcja, co wskazuje na duże biologiczne prawdopodobieństwo rzeczywistego efektu. Autorzy również odnoszą się do potencjalnych mechanizmów patogenetycznych związanych z otyłością, w tym nadmiernej odpowiedzi zapalnej na subkliniczne zakażenia dróg rodnych. Najsilniejszy związek między otyłością a samoistnymi porodami przedwczesnymi stwierdzono w odniesieniu do przedwczesnego pęknięcia błon płodowych. To badanie potwierdziło również dawno dokonaną obserwację, że wśród kobiet z niedowagą (BMI <18,5 kg/m²) ryzyko bardzo i umiarkowanie przedwczesnych porodów jest nieco zwiększone. W tej sytuacji dominującą rolę patogenetyczną może odgrywać stan zagrożenia płodu.

Związek otyłości z porodami przedwczesnymi ze wskazań medycznych stwierdzano w wielu wcześniejszych badaniach i metaanalizach.⁹ W jednym z wcześniejszych badań również powiązano narastającą otyłość ze zwiększonym ryzykiem bardzo i skrajnie przedwczesnych porodów, zwłaszcza u Afroamerykanek, ale w tej pracy nie dokonano rozróżnienia między samoistnymi porodami przedwczesnymi a porodami przedwczesnymi ze wskazań medycznych.¹⁰ Praca, którą opublikowali Cnattingius i wsp., wskazuje więc na dodatkowe ważne narzędzie zapobiegania właśnie tym samoistnym porodom przedwczesnym, które są najczęściej przyczyną umieralności i ciężkiej chorobowości w okresie okołourodzeniowym – jest nim redukcja masy ciała.

Strategie prewencji

Nie ulega wątpliwości, że redukcję masy ciała najłatwiej uzyskać w okresie przed zapłodnieniem. Ponieważ problem porodów przedwczesnych ze wskazań medycznych wśród otyłych pacjentek dotyczy niemal wyłącznie tych kobiet, u których występuje nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca, a redukcja masy ciała prowadzi do zmniejszenia częstości występowania i/lub ciężkości obu tych stanów,^11,12 można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że redukcja masy ciała w okresie przed zapłodnieniem zmniejszy częstość takich porodów. Na podstawie badania, które opublikowali Cnattingius i wsp., możemy obecnie być również dość pewni, że zmniejszenie przed zapłodnieniem BMI z ponad 40 kg/m² do wartości prawidłowych spowoduje zmniejszenie ryzyka skrajnie przedwczesnych porodów samoistnych, być może nawet trzykrotnie!

Niestety, do większości z nas te otyłe pacjentki trafiają dopiero wtedy, kiedy są już w ciąży, a w okresie przed zapłodnieniem kontakt z nimi jest okazjonalny. Co zatem można by zyskać poprzez zmniejszenie masy ciała u otyłych pacjentek podczas ciąży? Wydaje się, że niewiele, przynajmniej jeżeli chodzi o porody przedwczesne. Beyerlein i wsp. stwierdzili, że redukcja masy ciała u otyłych pacjentek podczas ciąży wiązała się ze zwiększonym ryzykiem takich porodów.¹³

Na podstawie innego niedawnego badania można sądzić, że chociaż przyrost masy ciała podczas ciąży przekraczający wartości zalecane przez Institute of Medicine (IOM) rzeczywiście jest szkodliwy, to ograniczenie tego przyrostu nie wywierało zauważalnego wpływu na częstość występowania samoistnych porodów przedwczesnych.¹⁴ Autorzy tej pracy przeanalizowali 8293 ciąże, z których w 9,5% przyrost masy ciała był mniejszy od zalecanego przez IOM, w 17,5% mieścił się w zalecanych granicach, a w 73% przekraczał wartości zalecane przez IOM. Co nie jest zaskakujące, we wszystkich kategoriach BMI nadmierny przyrost masy ciała podczas ciąży prowadził do wzrostu ryzyka powikłań, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, cięcie cesarskie oraz makrosomia. Kiedy jednak uwzględniono wpływ zmiennych zakłócających, wśród otyłych kobiet, których przyrost masy ciała był mniejszy, niż jest to zalecane przez IOM, nie stwierdzono zmniejszenia częstości występowania porodów przedwczesnych, ani samoistnych, ani ze wskazań medycznych.

Do zapamiętania

Do mnóstwa niekorzystnych długoterminowych konsekwencji zdrowotnych otyłości dochodzi jeszcze i to, że została ona jednoznacznie powiązana z praktycznie wszystkimi poważnymi niepomyślnymi wynikami ciąży, w tym cukrzycą ciążową, stanem przedrzucawkowym, makrosomią, zwiększoną częstością cięć cesarskich, wadami wrodzonymi, obumarciem płodu, porodami przedwczesnymi ze wskazań medycznych, a obecnie również skrajnie przedwczesnymi porodami.samoistnymi Co więcej, jeżeli będziemy czekać, aż otyła pacjentka zajdzie w ciążę, to prawdopodobnie będzie już za późno, aby zaradzić tym niekorzystnym następstwom otyłości. Potrzebna jest agresywna redukcja masy ciała w okresie przed zapłodnieniem.

Na koniec należy zauważyć, że uzyskanie prawidłowego BMI przed zapłodnieniem pozwoli również prawdopodobnie zapobiegać otyłości i związanym z nią długoterminowym niekorzystnym następstwom zdrowotnym u rozwijającego się dziecka.¹⁵ Krótko mówiąc, sposób odżywiania się w okresie przed zapłodnieniem ma zasadnicze znaczenie.

Contemporary OB/GYN. Vol. 58, No. 8, August 2013, p. 6. Spontaneuous preterm birth. Preconceptional nutrition matters.