Otyłość a przyrost masy ciała podczas ciąży

Pytanie

Trzydziestotrzyletnia pacjentka (C3, P2) z patologiczną otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI] 42 kg/m2), cukrzycą ciążową występującą w ostatniej ciąży, a także przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie zgłasza się w 16 tygodniu ciąży. Na czym polegają główne zagrożenia u pacjentki podczas tej ciąży i co należy jej doradzić?

Odpowiedź

W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci częstość występowania nadwagi (BMI 25,0-29,9 kg/m²) i otyłości (BMI >30 kg/m²) u kobiet zwiększyła się ponad dwukrotnie.¹ Ta niepowstrzymana epidemia spowodowała, że na nadwagę lub otyłość uskarżają się ponad dwie trzecie kobiet. W przybliżeniu 8% kobiet zalicza się obecnie do grupy ze skrajną (patologiczną) otyłością, definiowaną jako BMI ≥40 kg/m².²

Ciąża wiąże się z trwałym wzrostem masy ciała w każdej kategorii BMI i jest jednym z głównych czynników związanych z  epidemią otyłości.³ Sama otyłość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, obturacyjnego bezdechu podczas snu oraz hipercholesterolemii. Ryzyko to zwiększa się wraz ze wzrostem BMI. Otyłość w ciąży stwarza zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla płodu, a także przyczynia się istotnie do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej.

Jakie są zagrożenia dla pacjentki?

Przede wszystkim należy po raz kolejny podkreślić, że idealnym momentem na poradnictwo jest okres przed zajściem w ciążę. Ciąża stwarza unikalną okazję do modyfikacji stylu życia. Kobiety w ciąży są bardziej skłonne do wprowadzania zdrowego stylu życia, mają lepszy i częstszy dostęp do opieki medycznej, a także znajdują się pod ścisłym nadzorem lekarskim.

U kobiet z nadwagą i otyłych częściej występują zaburzenia miesiączkowania oraz niepłodność. Oznacza to, że opóźnienie rozpoczęcia opieki prenatalnej jest u nich bardziej prawdopodobne, ponieważ takie kobiety mogą nie zdawać sobie sprawy z tego, że są w ciąży. Dlatego też należy wykonać u nich wczesne badanie ultrasonograficzne w celu weryfikacji terminu poczęcia, wykluczenia ciąży wielopłodowej, a także wczesnego rozpoznawania wad wrodzonych, takich jak bezmózgowie, wykorzystując do tego ultrasonografię przezpochwową.

Mimo coraz liczniejszych dowodów, że otyłość jest czynnikiem ryzyka różnych niepomyślnych wyników ciąży, prawie połowa kobiet zachodzących obecnie w ciążę ma nadwagę lub jest otyła.⁴

Kiedy otyłe kobiety zachodzą w ciążę, są bardziej narażone na cukrzycę ciążową (iloraz szans [OR] 2,6; 95% przedział ufności [PU] 2,1-3,4), nadciśnienie indukowane ciążą (OR 2,5; 95% PU 2,1-3,0), stan przedrzucawkowy (OR 1,6; 95% PU 1,1-2,25) oraz cięcie cesarskie (zwiększenie ryzyka o 33,8%).⁵

U otyłych ciężarnych występuje również istotne ryzyko późniejszej cukrzycy typu 2, ciąż wielopłodowych i przewlekłego nadciśnienia tętniczego, które zwiększa się wraz z nasileniem otyłości.⁶ Przeprowadzone badania dowiodły, że wczesne przesiewowe wykrywanie cukrzycy ciążowej lub cukrzycy typu 2 oraz nadciśnienia tętniczego jest korzystne, ponieważ te pacjentki często nie zdają sobie sprawy, że występują u nich choroby współistniejące.⁷

U otyłych pacjentek należy wcześnie wykonać godzinny test doustnego obciążenia 50 g glukozy. Trwają badania, w których ocenia się przesiewową/diagnostyczną wartość oznaczania hemoglobiny A1c (HbA_1c) w celu rozpoznania cukrzycy ciążowej lub uprzednio występującej cukrzycy typu 2, wykonywanego jak najwcześniej razem z innymi rutynowymi badaniami laboratoryjnymi podczas ciąży. We wcześniejszych badaniach wykazano, że stężenie HbA_1c wykazuje dobrą korelację z wynikami testu obciążenia glukozą, jednak duża częstość fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich wyników oznaczania stężenia HbA_1c jako przesiewowego badania w kierunku cukrzycy ciążowej wymaga dalszych badań, które są obecnie prowadzone.⁸

Tabela 1. Pytania wykorzystywane do przesiewowej oceny w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu

U wszystkich otyłych pacjentek należy również dokonać oceny w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu, ponieważ częstość jego występowania koreluje z masą ciała (tab. 1).

Co powinniśmy doradzać naszym otyłym pacjentkom w kwestii redukcji masy ciała?

Lekarze są zobowiązani obalać panujący od pokoleń mit, że ciąża nie jest odpowiednim czasem na zmiany stylu życia u otyłych pacjentek. Wśród błędnych poglądów, które mogą sprawiać, że lekarze niechętnie zalecają ostrożne leczenie nadmiernej masy ciała i aktywność fizyczną podczas ciąży, do najczęstszych należą: