Spis treści

W rzeczywistości ciąża jest idealnym okresem na wprowadzanie zmian stylu życia przez otyłe pacjentki.

Pytanie

Trzydziestotrzyletnia pacjentka (C3, P2) z patologiczną otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI] 42 kg/m2), cukrzycą ciążową występującą w ostatniej ciąży, a także przewlekłym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie zgłasza się w 16 tygodniu ciąży. Na czym polegają główne zagrożenia u pacjentki podczas tej ciąży i co należy jej doradzić?

Do zapamiętania
•Lekarze są zobowiązani obalać panujący od

pokoleń mit, że ciąża nie jest odpowiednim czasem na zmiany stylu życia u otyłych pacjentek.
•Otyłym ciężarnym można bezpiecznie zalecać aktywność fizyczną, utrzymanie masy ciała na stałym poziomie, a nawet jej redukcję.

Odpowiedź

W ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci częstość występowania nadwagi (BMI 25,0-29,9 kg/m 2 ) i otyłości (BMI >30 kg/m 2 ) u kobiet zwiększyła się ponad dwukrotnie. 1 Ta niepowstrzymana epidemia spowodowała, że na nadwagę lub otyłość uskarżają się ponad dwie trzecie kobiet. W przybliżeniu 8% kobiet zalicza się obecnie do grupy ze skrajną (patologiczną) otyłością, definiowaną jako BMI ≥40 kg/m 2 . 2

Ciąża wiąże się z trwałym wzrostem masy ciała w każdej kategorii BMI i jest jednym z głównych czynników związanych z  epidemią otyłości. 3 Sama otyłość wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, obturacyjnego bezdechu podczas snu oraz hipercholesterolemii. Ryzyko to zwiększa się wraz ze wzrostem BMI. Otyłość w ciąży stwarza zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla płodu, a także przyczynia się istotnie do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej.

Jakie są zagrożenia dla pacjentki?

Przede wszystkim należy po raz kolejny podkreślić, że idealnym momentem na poradnictwo jest okres przed zajściem w ciążę. Ciąża stwarza unikalną okazję do modyfikacji stylu życia. Kobiety w ciąży są bardziej skłonne do wprowadzania zdrowego stylu życia, mają lepszy i częstszy dostęp do opieki medycznej, a także znajdują się pod ścisłym nadzorem lekarskim.

U kobiet z nadwagą i otyłych częściej występują zaburzenia miesiączkowania oraz niepłodność. Oznacza to, że opóźnienie rozpoczęcia opieki prenatalnej jest u nich bardziej prawdopodobne, ponieważ takie kobiety mogą nie zdawać sobie sprawy z tego, że są w ciąży. Dlatego też należy wykonać u nich wczesne badanie ultrasonograficzne w celu weryfikacji terminu poczęcia, wykluczenia ciąży wielopłodowej, a także wczesnego rozpoznawania wad wrodzonych, takich jak bezmózgowie, wykorzystując do tego ultrasonografię przezpochwową.

Mimo coraz liczniejszych dowodów, że otyłość jest czynnikiem ryzyka różnych niepomyślnych wyników ciąży, prawie połowa kobiet zachodzących obecnie w ciążę ma nadwagę lub jest otyła. 4

Kiedy otyłe kobiety zachodzą w ciążę, są bardziej narażone na cukrzycę ciążową (iloraz szans [OR] 2,6; 95% przedział ufności [PU] 2,1-3,4), nadciśnienie indukowane ciążą (OR 2,5; 95% PU 2,1-3,0), stan przedrzucawkowy (OR 1,6; 95% PU 1,1-2,25) oraz cięcie cesarskie (zwiększenie ryzyka o 33,8%). 5

U otyłych ciężarnych występuje również istotne ryzyko późniejszej cukrzycy typu 2, ciąż wielopłodowych i przewlekłego nadciśnienia tętniczego, które zwiększa się wraz z nasileniem otyłości. 6 Przeprowadzone badania dowiodły, że wczesne przesiewowe wykrywanie cukrzycy ciążowej lub cukrzycy typu 2 oraz nadciśnienia tętniczego jest korzystne, ponieważ te pacjentki często nie zdają sobie sprawy, że występują u nich choroby współistniejące. 7

U otyłych pacjentek należy wcześnie wykonać godzinny test doustnego obciążenia 50 g glukozy. Trwają badania, w których ocenia się przesiewową/diagnostyczną wartość oznaczania hemoglobiny A1c (HbA1c) w celu rozpoznania cukrzycy ciążowej lub uprzednio występującej cukrzycy typu 2, wykonywanego jak najwcześniej razem z innymi rutynowymi badaniami laboratoryjnymi podczas ciąży. We wcześniejszych badaniach wykazano, że stężenie HbA1c wykazuje dobrą korelację z wynikami testu obciążenia glukozą, jednak duża częstość fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnich wyników oznaczania stężenia HbA1c jako przesiewowego badania w kierunku cukrzycy ciążowej wymaga dalszych badań, które są obecnie prowadzone. 8

Tabela 1. Pytania wykorzystywane do przesiewowej oceny w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu

Tabela 1. Pytania wykorzystywane do przesiewowej oceny w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu

U wszystkich otyłych pacjentek należy również dokonać oceny w kierunku obturacyjnego bezdechu podczas snu, ponieważ częstość jego występowania koreluje z masą ciała (tab. 1).

Co powinniśmy doradzać naszym otyłym pacjentkom w kwestii redukcji masy ciała?

Lekarze są zobowiązani obalać panujący od pokoleń mit, że ciąża nie jest odpowiednim czasem na zmiany stylu życia u otyłych pacjentek. Wśród błędnych poglądów, które mogą sprawiać, że lekarze niechętnie zalecają ostrożne leczenie nadmiernej masy ciała i aktywność fizyczną podczas ciąży, do najczęstszych należą:

Mit: Potrzebujemy dodatkowych badań w celu wykazania korzyści oraz braku niekorzystnych następstw redukcji masy ciała dla matki i/lub płodu.

Fakt: Już obecnie dostępne są badania, w których wykazano, że dodatkowy przyrost masy ciała jest szkodliwy. 3, 9

Mit: „Niezbędne zmiany fizjologiczne” podczas ciąży powinny spowodować „przyrost masy ciała netto u matki”, który odzwierciedla obecność produktów zapłodnienia, a także powiększenie piersi, macicy itd.

Fakt: Kobiety z nadwagą i otyłe mogą wykorzystywać własne rezerwy do wygenerowania dodatkowych kalorii w celu zaspokojenia potrzeb związanych z tymi zmianami. 10

Mit: Ketonuria i ketonemia wynikające ze stosowania diety powodują opóźnienie rozwoju neurologicznego płodu.

Fakt: Nie ma wiarygodnych danych przemawiających za słusznością tego twierdzenia. 11, 12 Opublikowane badania przeprowadzono z udziałem ciężarnych chorych na cukrzycę, u których kontrola glikemii była nieodpowiednia i występowały choroby współistniejące. W jednym z tych badań nie odnotowywano ani nie oceniano ilorazu inteligencji u matek. 11 Wiadomo zaś, że iloraz inteligencji u matki odgrywa zasadniczą rolę w rozwoju dziecka.

Mit: Zmniejszenie masy ciała spowoduje, że urodzi się noworodek o zbyt małej masie w stosunku do wieku ciążowego (small-for-gestational-age, SGA).

Fakt: W 2013 roku dysponujemy lepszymi narzędziami wykrywania SGA i w przypadku wskazań podejmujemy odpowiednie interwencje. 13 W obecnych wytycznych dotyczących przyrostu masy ciała podczas ciąży „nie dokonuje się rozróżnienia między dziećmi, które są konstytucyjnie lub dziedzicznie małe, są małe w następstwie zahamowania wzrostu płodu, lub też nie są małe, ale doszło u nich do zahamowania wzrostu w stosunku do ich potencjału”. 14

Zarówno nadmierny, jak i każdy przyrost masy ciała u pacjentek z nadwagą lub otyłych wywiera szkodliwy wpływ na wyniki ciąży. W wytycznych Institute of Medicine (IOM) z 2009 roku zmodyfikowano zalecany przyrost masy ciała u ciężarnych kobiet z BMI ≥30 kg/m 2 , przyjmując wartości 5-9 kg. 15 Badania przeprowadzone zarówno przed ogłoszeniem tych wytycznych, jak i później wykazały, że brak przyrostu masy ciała, a nawet jej redukcja wiąże się ze zmniejszeniem częstości, z jaką dochodzi do wystąpienia stanu przedrzucawkowego, cięcia cesarskiego, urodzenia dziecka o zbyt dużej masie w stosunku do wieku ciążowego (large-for-gestational-age, LGA), porodu zabiegowego, uzyskania przez noworodka małej liczby punktów w skali Apgar, a także hospitalizacji urodzonego dziecka na oddziale intensywnej opieki noworodkowej (tab. 2). 16, 17 Z tego powodu wielu ekspertów stało się zwolennikami mniejszego przyrostu masy ciała, a nawet jej redukcji u pacjentek z otyłością znacznego stopnia. 18

Tabela 2. Przyrost masy ciała podczas ciąży a wyniki ciąży u otyłych kobiet (BMI ≥30 kg/m2)

Tabela 2. Przyrost masy ciała podczas ciąży a wyniki ciąży u otyłych kobiet (BMI ≥30 kg/m2)

Uznając, że jedynie niewielki przyrost masy ciała, a nawet jej redukcja, w sytuacji odpowiedniego wzrastania płodu, są korzystne u otyłych pacjentek, komitet ekspertów American College of Obstetricians and Gynecologists stwierdził niedawno, że „u otyłych kobiet, których przyrost masy ciała jest mniejszy, niż jest to zalecane, przy odpowiednim wzroście płodu, nie ma dowodów, że zachęcanie do zwiększenia przyrostu masy ciała zgodnie z uaktualnionymi wytycznymi IOM wywrze korzystny wpływ na matkę lub dziecko”. 13

Jak wynika z ostatnio publikowanych badań, u otyłych ciężarnych nie wykazano szkodliwości aktywności fizycznej, utrzymywania masy ciała na stałym poziomie ani redukcji masy ciała.

Jakie zagrożenia dla płodu i noworodka stwarza otyłość u matki?

Otyłość nie tylko stwarza problemy u ciężarnych kobiet, ale również wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niepomyślnych wyników u płodu i noworodka, a także zmianami programowania płodowego, które wywierają wpływ na następne pokolenia. Wśród dzieci otyłych kobiet obserwuje się większą częstość występowania jatrogennego wcześniactwa z powodu problemów dotyczących matki, takich jak stan przedrzucawkowy. Już od kilku lat wiadomo, że u płodów otyłych kobiet ryzyko wad cewy nerwowej jest mniej więcej dwukrotne większe niż u płodów kobiet, u których masa ciała przed ciążą była prawidłowa. 19 W przypadku otyłych, a zwłaszcza patologicznie otyłych ciężarnych istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia wad wrodzonych u płodu (tab. 3). 20

Tabela 3. Wady wrodzone, których częstość występowania u dzieci otyłych kobiet jest zwiększona

Tabela 3. Wady wrodzone, których częstość występowania u dzieci otyłych kobiet jest zwiększona

W przeprowadzonych badaniach wykazano również korelację między rosnącym BMI przed ciążą a zwiększonym ryzykiem późnych obumarć płodu (OR 2,2; 95% PU 1,2-4,1 wśród kobiet o prawidłowej masie ciała oraz OR 4,3; 95% PU 2,0-9,3 wśród otyłych kobiet). 21 Rozpoznanie zaburzeń masy ciała płodu jest często trudne z powodu niedostatecznej rozdzielczości obrazowania ultrasonograficznego u otyłych, a zwłaszcza patologicznie otyłych ciężarnych. Pełna przesiewowa ocena ultrasonograficzna w poszukiwaniu wad wrodzonych może nie być możliwa.

Ryzyko makrosomii płodu jest istotne, podobnie jak ryzyko dystocji barkowej, urazów podczas porodu oraz cięcia cesarskiego. Później u tych noworodków obserwuje się większą częstość występowania otyłości w dzieciństwie, a także powikłań związanych z otyłością, takich jak cukrzyca. 22

W populacji patologicznie otyłych ciężarnych występuje również zwiększone ryzyko zahamowania wzrostu płodu (8,1% vs 0,9%; p=0,03) z powodu chorób współistniejących, takich jak przewlekłe nadciśnienie obserwowane u otyłych ciężarnych. 23

Ze względu na dużą ilość tkanki tłuszczowej u pacjentki ocena częstości rytmu serca płodu może być trudna. Często jedynym rozwiązaniem jest ultrasonograficzna ocena profilu biofizycznego płodu.

Czego powinien spodziewać się lekarz podczas porodu?

Poród u otyłych kobiet wymaga nie tylko odpowiedniego wyposażenia sali porodowej, ale również odpowiedniego podejścia zespołowego. U większości otyłych ciężarnych stwierdza się wysoki stopień w skali Mallampatiego, pozwalający przewidywać trudności podczas intubacji. 24 Znieczulenie zewnątrzoponowe jest u tych pacjentek nie tylko pożądane, ale również bardzo wskazane, ponieważ powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na tlen podczas porodu, a także zwiększa pojemność minutową serca. Znieczulenie podpajęczynówkowe może być jednak trudne ze względu na problemy z odnalezieniem charakterystycznych punktów anatomicznych, dlatego w celu zapewnienia najlepszej opieki nad pacjentką najlepiej jest, aby konsultacja anestezjologiczna odbyła się jeszcze przed rozpoczęciem porodu lub najpóźniej w jego wczesnej fazie. 25

Mimo że istnieje pewne ryzyko przedwczesnego ukończenia ciąży ze wskazań medycznych, u większości otyłych i patologicznie otyłych kobiet konieczna jest indukcja porodu z powodu przeterminowania ciąży (OR samoistnego rozpoczęcia się porodu o czasie odpowiednio 0,57; 95% PU 0,54-0,60 oraz OR 0,43; 95% PU 0,40-0,47 w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI na początku ciąży) 26 Często jednak indukcja porodu u takich kobiet zawodzi. U tych z nich, u których poród rozpoczyna się samoistnie, bardziej prawdopodobne jest zarówno wolniejsze tempo rozszerzania się szyjki macicy, jak i dłuższy przebieg porodu w porównaniu z kobietami z prawidłowym BMI. 27 Wraz ze wzrostem BMI monitorowanie skurczów macicy u matki oraz częstości rytmu serca u płodu staje się trudniejsze, a wspomaganie porodu problematyczne.

W przypadku porodu drogami natury należy zapewnić odpowiedni personel pielęgniarski i lekarski, włącznie z personelem neonatologicznym i anestezjologicznym, ponieważ u otyłych pacjentek istnieje zwiększone ryzyko porodu zabiegowego. 5 Ryzyko dystocji barkowej, a w związku z tym również urazu w trakcie porodu, jest zwiększone głównie z powodu makrosomii płodu. 28

Należy ocenić zapotrzebowanie na produkty krwiopochodne, ponieważ zarówno poród dziecka z LGA/makrosomią, jak i przedłużający się poród stwarzają ryzyko krwotoku poporodowego. U pacjentek patologicznie otyłych odnalezienie dna macicy w celu wykonania jego masażu jest często trudne.

U otyłych ciężarnych istnieje zwiększone ryzyko cięcia cesarskiego zarówno w trybie nagłym, jak i wykonywanego planowo. 9 Cięcie cesarskie w trybie nagłym może być utrudnione z  powodu problemów wynikających z braku lub nieprawidłowego funkcjonowania znieczulenia zewnątrzoponowego, obecności dużego fałdu skórno-tłuszczowego brzucha, konieczności przejścia przez obfitą tkankę tłuszczową nawet po uniesieniu fałdu skórno-tłuszczowego brzucha, a także trudności z odnalezieniem dna macicy. Doświadczenie wskazuje, że u patologicznie otyłych kobiet z dużym fałdem skórno-tłuszczowym brzucha najłatwiejszym i najbardziej zalecanym jest cięcie wysokie poprzeczne. 29

Cięcia cesarskie u otyłych kobiet wiążą się z większą szacowaną utratą krwi, dłuższym czasem operacji, większą częstością występowania zakażeń ran, a także większą częstością ich rozejścia. 30 Uzyskanie odpowiednich stężeń antybiotyków wymaga podawania ich w większych dawkach. W celu zapobieżenia konfliktowi serologicznemu należy dożylnie podać immunoglobulinę anty-D. 31 Przeprowadzone badania wykazały, że chirurgiczne zamknięcie warstwy tkanki podskórnej jest korzystne, ponieważ zmniejsza częstość rozchodzenia się rany. 32

Należy również upewnić się, że nośność stołu operacyjnego jest dostosowana do masy ciała pacjentki i dostępny jest odpowiednio liczny personel do pomocy podczas porodu. Wśród kobiet, które wymagały cięcia cesarskiego podczas poprzedniej ciąży, a obecnie podejmują próbę porodu drogami natury, udokumentowana częstość niepowodzeń i konieczność wykonania ostatecznie cięcia cesarskiego wynosi nawet 39%. 33

Jakie mogą być problemy w okresie poporodowym?

Jedną z największych obaw po cięciu cesarskim jest ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Nie ma dostatecznych dowodów przemawiających za tym, aby w celu zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej zamiast urządzeń do przerywanego ucisku pneumatycznego oraz wczesnego uruchamiania pacjentek wybierać raczej stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych lub heparyny niefrakcjonowanej. 34 Uważamy jednak, kierując się między innymi własnym doświadczeniem, że otyłe pacjentki, które nie są w stanie chodzić, powinny profilaktycznie otrzymywać leki przeciwkrzepliwe.

Do innych problemów w okresie poporodowym należą większa częstość występowania zapalenia endometrium, rzadsze rozpoczynanie i częstsze wczesne przerywanie karmienia piersią, utrzymywanie się przyrostu masy ciała z okresu ciąży, a także depresja poporodowa.

Jaki jest najlepszy moment na poradnictwo?

W celu zachęcania pacjentek do zmniejszenia masy ciała, a także zmniejszenia zagrożeń nie tylko dla matki, ale również dla płodu ważne jest poradnictwo w okresie przed zapłodnieniem. Redukcja masy ciała wiąże się również z poprawą płodności oraz ograniczeniem powikłań matczynych bez szkodliwego wpływu na wynik ciąży. 35

Contemporary OB/GYN, Vol. 58, No. 7, July 2013, p. 26. Obesity and weight gain in pregnancy.

Strony internetowe dla lekarzy i pacjentek (w języku angielskim)

Centers for Disease Control and Prevention: Pregnancy Complications
http://www.cdc.gov/reproductivehealth/MaternalInfantHealth/PregComplications.htm

Ze strony internetowej Centers for Disease Control and Prevention mogą korzystać zarówno ginekolodzy położnicy, jak i kobiety będące w ciąży lub chcące zajść w ciążę. Zamieszczono tam podstawowe informacje na temat częstych problemów zdrowotnych u matek, ze szczególnym naciskiem na otyłość i przyrost masy ciała.

The March of Dimes: Your Pregnant Body: Weight Gain During Pregnancy
http://www.marchofdimes.com/pregnancy/weightgain-during-pregnancy.aspx

Strona internetowa March of Dimes jest przeznaczona dla pacjentek i zwrócono na niej szczególną uwagę na potrzebę odpowiedniego przyrostu masy ciała podczas ciąży, zamieszczając tabele do monitorowania zmian masy ciała (zarówno dla ciąż pojedynczych, jak i wielopłodowych), które mogą ułatwić kobietom przestrzeganie zaleceń w tym zakresie i osiąganie pożądanych wartości przyrostu masy ciała. Na tej stronie zamieszczono również podstawowe informacje na temat częstych powikłań, które mogą występować u pacjentek z nadwagą i otyłych.

Mayo Clinic: Pregnancy Weight Gain: What’s Healthy?
http://www.mayoclinic.com/health/pregnancyweight-gain/PR00111

Na stronie Mayo Clinic zamieszczono wytyczne dotyczące przyrostu masy ciała dla pacjentek w ciąży pojedynczej lub wielopłodowej, a także przedstawiono informacje na temat rozkładu przyrostu masy ciała podczas ciąży. Pacjentki znajdą tam również wskazówki dotyczące żywienia podczas ciąży.

Institute of Medicine: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2009/Weight-Gain-During-Pregnancy-Reexamining-the-Guidelines/Report%20Brief%20-%20Weight%20Gain%20During%20Pregnancy.pdf

W tym raporcie, przeznaczonym dla lekarzy, podsumowano opublikowane w 2009 roku uaktualnienie wcześniejszych wytycznych dotyczących przyrostu masy ciała podczas ciąży. To krótkie opracowanie zawiera tabelę ilustrującą nowe zalecenia, omówienie proponowanych działań, a także informacje, gdzie można uzyskać egzemplarz pełnej wersji wytycznych.

Piśmiennictwo
  1. 1. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999–2010. JAMA. 2012;307:491–497.
  2. 2. U.S. Department of Health and Human Services. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Weight-control Information Network. Overweight and obesity statistics. Updated October 2012. http://win.niddk.nih.gov/statistics/. Accessed June 13, 2013.
  3. 3. Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, et al. A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:339.e1–e14.
  4. 4. Kim Sy, Dietz PM, England L, et al. Trends in pre-pregnancy obesity in nine states, 1993–2003. Obesity (Silver Spring). 2007;15:986–993.
  5. 5. Weiss JL, Malone FD, Emig D, et al; FASTER Research Consortium. Obesity, obstetric complications and cesarean delivery rate—a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1091–1097.
  6. 6. O’Brien TE, Ray JG, Chan WS. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview. Epidemiology. 2003;14:368–374.
  7. 7. American Diabetes Association: Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes – 2012. Diabetes Care. 2012,35(1):54.
  8. 8. Artal R, Mosley GM, Dorey FJ. Glycohemoglobin as a screening test for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1984; 148:412.
  9. 9. Langford A, Joshu C, Chang JJ, et al. Does gestational weight gain affect the risk of adverse maternal and infant outcomes in overweight women? Matern Child Health J. 2011;15:860–865.
  10. 10. Romen y, Masaki DI, Mittelmark RA. Physiological and endocrine adjustments to pregnancy. In: Mittelmark RA, Wiswell RA, eds. Exercise in Pregnancy, 2nd ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins;1991; 9–29.
  11. 11. Churchill JA, Berendes HW, Nemore J. Neuropsychological deficits in children of diabetic mothers: a report from the Collaborative Study of Cerebral Palsy. Am J Obstet Gynecol. 1969;105:257–268.
  12. 12. Rizzo T, Metzger BE, Burns WJ, Burns K. Correlations between antepartum maternal metabolism and child intelligence. N Engl J Med. 1991;325:911–916.
  13. 13. ACOG Committee opinion no. 548: Weight gain during pregnancy. Obstet Gynecol. 2013:121:210-212.
  14. 14. Practice bulletin no. 134: Fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2013;121:1122–1133.
  15. 15. Institute of Medicine of the National Academies. Weight Gain during Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: National Academies Press, 2009.
  16. 16. Kiel DW, Dodson EA, Artal R, et al. Gestational weight gain and pregnancy outcomes in obese women: how much is enough? Obstet Gynecol. 2007;110:752–758.
  17. 17. Blomberg M. Maternal and neonatal outcomes among obese women with weight gain below the new Institute of Medicine recommendations. Obstet Gynecol. 2011;117:1065–1070.
  18. 18. Artal R, Lockwood CJ, Brown HL. Weight gain recommendations in pregnancy and the obesity epidemic. Obstet Gynecol. 2010;115:152–155.
  19. 19. Werler Mm, Louik C, Shapiro S, Mitchell AA. Prepregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA. 1996;275:1089–1092.
  20. 20. Blomberg MI, Källén B. Maternal obesity and morbid obesity: the risk for birth defects in the offspring. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010;88:35–40.
  21. 21. Cnattingius S, BergstrÖm R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 1998;338:147–152.
  22. 22. Hediger ML, Overpeck MD, McGlynn A, et al. Growth and fatness at three to six years of age of children born small- or large-forgestational age. Pediatrics. 1999;104:e33.
  23. 23. Perlow JH, Morgan MA, Montgomery D, et al. Perinatal outcome in pregnancy complicated by massive obesity. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(4 Pt 1):958–962.
  24. 24. Vallejo MC. Anesthetic management of the morbidly obese parturient. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:175–180.
  25. 25. Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesthesia. 2006;61:36–48.
  26. 26. Denison FC, Price J, Graham C, et al. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at term. BJOG. 2008;115:720–725.
  27. 27. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, et al. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):943–951.
  28. 28. Robinson H, Tkatch S, Mayes DC, et al. Is maternal obesity a predictor of shoulder dystocia? Obstet Gynecol. 2003;101:24–27.
  29. 29. Cohen J. Personal communication.
  30. 30. Myles TD, Gooch J, Santolaya J. Obesity as an independent risk factor for infectious morbidity in patients who undergo cesarean section. Obstet Gynecol. 2002;100(5 Pt 1):959–964.
  31. 31. Woelfer B, Schuchter K, Janisiw M, et al. Postdelivery levels of anti-D IgG prophylaxis in D-mothers depend on maternal body weight. Transfusion. 2004;44:512–517.
  32. 32. Chelmow D, Rodriquez EJ, Sabatini MM. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2004;103(5 Pt 1):974–980.
  33. 33. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, et al; National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006;108:125–133.
  34. 34. Tooher R, Gates S, Dowswell T, Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(5):CD001689.
  35. 35. Maggard MA, Yermilov I, Li Z, et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2008;300:2286–2296.
Komentarz
prof. dr hab. med. Ewa Wender-Ożegowska
prof. dr hab. med. Ewa Wender-Ożegowska

Autorzy artykułu zatytułowanego „Otyłość a przyrost masy ciała podczas ciąży” poruszają bardzo aktualny temat, bowiem epidemia otyłości dotyczy nie tylko populacji kobiet w wieku okołomenopauzalnym, ale także kobiet w wieku rozrodczym, czyli również będących w ciąży. Częstość jej wśród ciężarnych wynosi w zależności od badanej populacji 18,5-38,3%, co sprawia, że tworzą one grupę pacjentek obarczonych największym ryzykiem położniczym.1 Opublikowane w 2004 roku dane z Wielkiej Brytanii wykazały, że 35% wszystkich zgonów ciężarnych stanowiły zgony kobiet otyłych, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI) >30 kg/m2.2

Wyniki badań ostatnich lat wykazały, jak diametralnie zmieniło się podejście do opieki położniczej, w tym również do otyłych kobiet. Zaproponowana przez Nicolaidesa nowa piramida opieki położniczej pozwala na wykrycie między 11 a 13 tygodniem ciąży nie tylko płodów z wadami rozwojowymi, ale również, dzięki kombinacji profilu biofizycznego, wywiadu, badania ultrasonograficznego oraz badań biochemicznych, wyłonienie z populacji ogólnej ciężarnych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań położniczych.3 Na szczególną uwagę zasługują ciężarne, u których zmiany zachodzące podczas ciąży oraz przyrost masy ciała sprzyjają nasileniu się istniejących przed ciążą zaburzeń metabolicznych. W grupie otyłych ciężarnych z zespołem metabolicznym znacznie częściej rozwija się szereg powikłań, o których piszą autorzy artykułu. Obserwuje się również częściej niż w innych grupach ciężarnych konieczność ukończenia ciąży na drodze zabiegowych porodów pochwowych, a także zwiększone ryzyko atonii macicy i krwotoków okołoporodowych. Potomstwo otyłych kobiet stanowi też grupę ryzyka rozwoju otyłości w późniejszym życiu.

Autorzy zwracają uwagę na zaburzenia miesiączkowania i ewentualną niepłodność u otyłych kobiet. Ma to szczególne znaczenie w opiece perinatalnej, bowiem w tej grupie, z uwagi m.in. na nieplanowanie ciąży i niestosowanie kwasu foliowego przed zajściem w ciążę, stwierdza się prawdopodobnie zwiększone ryzyko wad rozwojowych u płodów. Lekarze ginekolodzy, endokrynolodzy i lekarze pierwszego kontaktu powinni zatem swoim pacjentkom zwracać na ten fakt uwagę.

Autorzy artykułu piszą, że z uwagi na ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej w grupie otyłych ciężarnych należy w I trymestrze wykonać test obciążenia 50 g glukozy. Niestety trudno się z tym stanowiskiem zgodzić, bowiem jest to test przesiewowy, mający na celu identyfikację kobiet zagrożonych cukrzycą ciążową w całej populacji, a grupa otyłych to nie jest cała populacja, tylko grupa ryzyka i wymaga od razu wykonania testu diagnostycznego, czyli zgodnie z rekomendacjami American Diabetes Association (ADA), Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, a ostatnio również WHO, testu z wykorzystaniem 75 g glukozy i wykluczenia bądź potwierdzenia obecności jakiegokolwiek stopnia zaburzeń tolerancji węglowodanów.4-7 W przypadku, gdy u badanej ciężarnej glikemia na czczo przekroczy wartość 125 mg/dl, a po obciążeniu glukozą wartość 200 mg/dl, należy taką pacjentkę zakwalifikować jako chorą na jawną cukrzycę, a nie cukrzycę ciążową, co oczywiście nie zmieni praktycznie naszego postępowania w czasie ciąży. Diagnostyka cukrzycy ciążowej nie może opierać się na pomiarze wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1C), test ten wykrywa bowiem zaburzenia z minionych tygodni, a nawet miesięcy, a nie u każdej otyłej ciężarnej występują zaburzenia tolerancji węglowodanów przed ciążą. Badanie to może jedynie pokazać, czy dana pacjentka miała już cukrzycę przed ciążą.

Tak jak piszą autorzy, u wszystkich otyłych ciężarnych należy wprowadzić odpowiednie postępowanie dietetyczne i podjąć próbę zmiany trybu życia. U otyłej kobiety nie musimy dążyć do zwiększania masy ciała w okresie ciąży i wiadomo już, że w tej grupie ciężarnych ani przyrost, ani spadek masy ciała nie wiążą się z zaburzonym rozwojem płodu.

Czynnikami, które zdecydowanie sprzyjają nadmiernemu wzrastaniu płodu i intensywnemu gromadzeniu tkanki tłuszczowej, są otyłość ciężarnej, szczególnie otyłość centralna (stosunek talia/biodra >0,90), oraz zbyt duży przyrost masy ciała matki w ciąży.8,9 Makrosomia płodów otyłych ciężarnych bez cukrzycy ciążowej jest również obserwowana częściej niż u szczupłych ciężarnych chorych na cukrzycę. W przypadku otyłości mamy do czynienia z insulinoopornością generującą hiperinsulinemię, której towarzyszą wyższe stężenia na czczo triglicerydów i zwiększony metabolizm aminokwasów. Obecna w łożysku lipaza umożliwia zwiększony przepływ wolnych kwasów tłuszczowych do płodu, wraz z występującą u płodu hiperinsulinemią, i może tłumaczyć nadmierne wzrastanie płodów u tych matek. Wydaje się natomiast, że mała masa ciała noworodków urodzonych przez otyłe ciężarne jest związana raczej z innymi schorzeniami towarzyszącymi otyłości, np. z nadciśnieniem.

Według aktualnych zaleceń wielu towarzystw medycznych w grupie otyłych kobiet przyrost masy ciała w przebiegu całej ciąży nie powinien przekraczać 7 kg, u ciężarnych z BMI >40 kg/m2 zalecana jest redukcja masy ciała. Szczególnie skuteczne w zapobieganiu nadmiernemu przyrostowi masy ciała w ciąży jest połączenie diety z nawet bardzo umiarkowanym, ale regularnym wysiłkiem fizycznym. Badania kohortowe przeprowadzone w ostatnich latach wskazują, iż mały przyrost masy ciała u otyłych w ciąży zmniejsza ryzyko cukrzycy ciążowej, stanu przedrzucawkowego, porodu drogą cięcia cesarskiego oraz nadmiernej urodzeniowej masy ciała noworodka. U otyłych kobiet stwierdzono poprawę wyników położniczych, jeśli podczas ciąży dochodziło do spadku masy ciała o około 0,19 kg/tydzień lub w czasie całej ciąży o 7,6 kg.10

Mały przyrost masy ciała uzyskiwany dzięki zalecanemu spożyciu kalorii na kilogram masy ciała ciężarnej nie wiąże się u otyłych kobiet z ryzykiem ketonurii, która nawet jeśli wystąpi, jak piszą autorzy, nie ma wpływu na rozwój układu nerwowego noworodka. Ketonuria wynika bowiem u pacjentek z prawidłową glikemią z niedostatecznego dostarczenia organizmowi glukozy w okresie nocnym i na ogół przesunięcie wieczornego posiłku na nieco późniejszą porę pozwala na usunięcie ciał ketonowych z moczu (problem ten dotyczy zdecydowanie częściej szczupłych ciężarnych forsujących bardzo restrykcyjną dietę).

Bardzo istotnym aspektem opieki nad otyłą ciężarną jest prawidłowe postępowanie w okresie okołoporodowym, czyli odpowiednia terapia nadciśnienia, profilaktyka przeciwzakrzepowa, ale również bardzo precyzyjna ocena masy płodu i zaplanowanie porodu. Należy pamiętać, że wykonanie badania USG u otyłej osoby jest utrudnione, obarczone większym błędem pomiaru niż u ciężarnej z prawidłową masą ciała. Otyłość natomiast jest najsilniejszym, niezależnym od cukrzycy, czynnikiem zwiększającym ryzyko nadmiernej masy ciała u dziecka. Zgodnie ze standardami PTG przed podjęciem decyzji o sposobie rozwiązania, ze względu na zwiększone ryzyko dystocji barkowej, zaleca się wykonanie dodatkowego przedporodowego badania USG w celu oceny biometrii płodu i wyboru odpowiedniego sposobu ukończenia ciąży.11 Duża szacowana masa płodu, znaczna dysproporcja między obwodem główki a brzuszka w przedporodowym USG mogą stanowić czynnik prognostyczny dla wystąpienia dystocji barkowej, a w konsekwencji urazów okołoporodowych, i u tych ciężarnych należy rozważyć ukończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego. Musimy jednak pamiętać, że zgodność pomiaru ultrasonograficznego przy masie płodu poniżej 4000 g wynosi 20-51%, a przy masie powyżej 4500 g – 14-40%. Zgodność ta jest znamiennie mniejsza w podgrupach z towarzyszącą otyłością.12 Dlatego poród otyłej ciężarnej powinien odbywać się w ośrodku referencyjnym III stopnia, a cięcie cesarskie powinno być planowe. Należy bowiem zawsze mieć na uwadze zdanie wypowiedziane przez Odeda Langera, że „Shoulder dystocia is the infrequent, unanticipated, unpredictable nightmare of the obstetricians” („Dystocja barkowa jest nieczęstym, nieoczekiwanym, nieprzewidywalnym koszmarem położnika”).13

Piśmiennictwo

1. Wyrzykowski B, Zdrojewski T, Sygnowska E. Epidemiologia zespołu metabolicznego w Polsce. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol. 2005;63 (supl. 4):3-10.

2. Lisa H Amir, Susan Donath. A systematic review of maternal obesity and breastfeeding intention, initiation and duration. BMC Pregnancy and Childbirth. 2007;7: 9-14.

3. Nanda S, Savvidou M, Syngelaki A, Akolekar R, Nicolaides KH. Prediction of gestational diabetes mellitus by maternal factors and biomarkers at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn. 2011;31:135-41.

4. Polish Gynecological Society standards of medical care in management of women with diabetes array. Ginekol Pol. 2011;82:474-479.

5. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Klin. 2013;2(Suppl.A).

6. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2012;35:S11-S63.

7. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycemia First Detected in Pregnancy. WHO/NMH/MND/13.2. 2013.

8. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med.. 1998; 15;338:147-52.

9. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet. Gynecol 2001;184:463-9.

10. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes onthe prevalence of macrosomia. AM J Obstet Gynecol. 2004;191:964-8.

11. Recommendations of Polish Gynecological Society concerning perinatal care in obese pregnant women. Ginekol Pol. 2012;83:795-9.

12. Drassinower D, Timofeev J, Huang CC, Benson JE, Driggers RW, Landy HJ. Accuracy of Clinically Estimated Fetal Weight in Pregnancies Complicated by Diabetes Mellitus and Obesity. Am J Perinatol. 2013; Mar 1. Epub ahead of print.

13. Langer O, Berkus MD, Huff RW, Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be deliverered by caesarean section? Am J Obstet Gynecol. 1991;165:831-7.

Następny artykuł:

Otyłość a przyrost masy ciała podczas ciąży

Amy Flick
Raul Artal
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych
otyłość , ciąża , ginekologia i położnictwo , położnictwo , Żywienie , profilaktyka