Dostęp Otwarty

Jak zwiększyć skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu?

Tomasz Rechberger

II Katedra i Klinika Ginekologii UM w Lublinie

Ginekologia po Dyplomie 2013; 15 (5): 29-37

Wprowadzenie

Według obecnie obowiązującej terminologii nietrzymanie moczu (NM) to objaw podmiotowy polegający na niekontrolowanym wycieku moczu. Definicja ta różni się od poprzedniej, utworzonej przez International Continence Society (ICS) i obowiązującej od 1988 r., zgodnie z którą nietrzymanie moczu musi być wykazane obiektywnie i musi powodować problem natury socjologicznej lub higienicznej.1,2 Czynnikami pozwalającymi ustalić precyzyjne rozpoznanie i umożliwiającymi wybór optymalnej opcji terapeutycznej w zależności od najbardziej prawdopodobnej etiopatogenezy schorzenia są: szczegółowy wywiad uzupełniony dzienniczkiem mikcji i precyzyjnym określeniem okoliczności, w których mocz wycieka, nasilenie problemu oraz jego wpływ na jakość życia.

Small 31016

Rycina 1. Różnice między objawami klinicznymi nietrzymania moczu (NM) a wynikami badania urodynamicznego.3

Należy jednak pamiętać, że w przypadkach wątpliwych ograniczenie się do oceny klinicznej, czyli interpretacji danych z wywiadu i wyników badania przedmiotowego, naraża na błąd spowodowany brakiem oceny urodynamicznej. Opierając się jedynie na danych z wywiadu, u 51% chorych rozpoznajemy mieszaną postać nietrzymania moczu. Po wykonaniu badania urodynamicznego okazuje się, że typowe mieszane nietrzymanie moczu występuje u 12% kobiet, natomiast znaczącą większość stanowi postać wysiłkowa (62%). Szczegółową analizę różnic między objawami klinicznymi a wynikami badania urodynamicznego przedstawiono na rycinie 1.

Etiopatogeneza wysiłkowego nietrzymania moczu

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) jest chorobą o wieloczynnikowej etiologii, nadal nie do końca poznanej. Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka powodujących niekontrolowane wyciekanie moczu należą: wiek, rodność, przebyte zabiegi operacyjne w obrębie miednicy mniejszej, obciążający wywiad rodzinny, choroby płuc i palenie tytoniu oraz zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej.4,5

Wyniki badania EPICONT wykazały, że największą zachorowalność na WNM obserwuje się u kobiet w wieku 25-49 lat, a częstość nowych zachorowań zmniejsza się wraz z wiekiem.6 Wśród najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia WNM są ciąża i poród drogami natury. W trakcie porodu drogami natury dochodzi do osłabienia struktur podtrzymujących pęcherz i cewkę moczową, a także częściowego odnerwienia mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej i innych mięśni oraz struktur więzadłowych przepony miednicy mniejszej.

Brakuje jednoznacznych danych mówiących o zachorowalności na nietrzymanie moczu w zależności od rasy, ostatnie badania wskazują jednak na największą częstość występowania tej choroby u kobiet rasy kaukaskiej.7

Silną korelację z występowaniem WNM wykazują zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej, głównie dotyczące przedniej ściany pochwy, prowadzące do nadmiernej ruchomości szyi pęcherza moczowego.8 Z drugiej jednak strony bardzo znaczne obniżenie ścian pochwy (POP-Q III I IV) może doprowadzać do zastoju moczu w następstwie zagięcia cewki moczowej i maskować tym samym objawy WNM. Dlatego u pacjentek z zaawansowanym wypadaniem ścian pochwy należy zawsze wykonywać próbę kaszlową po odprowadzeniu defektu wziernikiem dwułyżkowym Kallmorgena.

Poszukując przyczyn nietrzymania moczu nie można pominąć danych z wywiadu rodzinnego. Ryzyko pojawienia tego zaburzenia znacząco wzrasta, jeśli występowało ono u matki i (lub) siostry.9

Zawsze należy pamiętać o wykluczeniu odwracalnych przyczyn nietrzymania moczu w prosty sposób opisanych przez akronim DIAPPER (D – stany zaburzonej świadomości [delirium], I – zakażenie układu moczowego [urinary tract infection], A – zanikowe zapalenie pochwy [atrophic vaginitis], P – działanie niepożądane przyjmowanych leków [pharmaceuticals], P – czynniki psychologiczne [psychological], E – nadmierna diureza [excessive urine output], R – ograniczona ruchomość [restricted mobility], S – zaparcie [stool impaction]).

Prawidłowa diagnostyka – klucz do skutecznego leczenia

Small 31024

Rycina 2. Postępowanie wstępne u kobiet z nietrzymaniem moczu.

Small 31030

Rycina 3. Postępowanie specjalistyczne u kobiet z nietrzymaniem moczu.

Jak już wspomniano, kluczem do sukcesu terapeutycznego jest prawidłowa diagnostyka. Obowiązuje postępowanie zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi zaakceptowanymi przez Polskie Towarzystwo Urologiczne i Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Wytyczne postępowania diagnostycznego wstępnego i specjalistycznego przedstawiono na rycinach 2 i 3.10

Zachowawcze metody leczenia wysiłkowej postaci nietrzymania moczu

Leczenie NM u kobiet rozpoczynamy zgodnie z zasadą, że należy zawsze próbować metod najmniej inwazyjnych i jak najbezpieczniejszych. U każdej pacjentki z objawami NM trzeba rozważyć możliwość wstępnego leczenia zachowawczego. Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia zabiegowego lub pacjentka nie wyraża na nie zgody, metody nieinwazyjne są postępowaniem z wyboru. Trzeba jednak pamiętać, że sukcesu terapeutycznego można się spodziewać jedynie u pacjentek zdyscyplinowanych, ściśle przestrzegających zaleceń terapeutycznych, u których nasilenie objawów NM nie jest duże (I stopień według klasyfikacji Stameya). U pacjentek z NM nieobciążonych licznymi czynnikami ryzyka i z prawidłową statyką narządu rodnego zalecanymi formami leczenia wstępnego są:11

• zmiana stylu życia

• ćwiczenia mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla)

• terapia behawioralna (trening pęcherza moczowego)