Dostęp Otwarty

Postępowanie w przypadku obfitych krwawień miesiączkowych u nastolatek

Natalia Rydz, MD, FRCPC, Mary Anne Jamieson, MD, FRCSC Natalia Rydz, MD, FRCPC, Mary Anne Jamieson, MD, FRCSC

Dr Rydz, Clinical Assistant Professor, Division of Hematology and Hematologic Malignancies, Foothills Medical Centre, Calgary, Alberta, Kanada.

Dr Jamieson, Associate Professor, Obstetrics & Gynecology and Pediatrics, Queen’s University, Kingston, Ontario, Kanada.

Żadna z autorek nie zgłasza konfliktu interesów w związku z treścią artykułu.

Ginekologia po Dyplomie 2013; 15 (5): 48-54

Diagnozowanie i leczenie powinno obejmować wykluczenie zaburzeń krzepnięcia i ustalenie właściwej metody postępowania.

Obfite krwawienie miesiączkowe (heavy menstrual bleeding, HMB) jest jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości ginekologicznych zgłaszanych przez nastolatki, a jego występowanie szacuje się na 12,1-37%.1,2 Diagnostyka różnicowa obejmuje wiele chorób; częste jest krwawienie bezowulacyjne, należy też brać pod uwagę niedoczynność tarczycy. W około 20% przypadków pierwotną przyczyną mogą być zaburzenia krzepnięcia.3-5 Wczesne rozpoznanie obfitych krwawień miesiączkowych i ich pierwotnej przyczyny jest bardzo istotne z uwagi na ich negatywny wpływ na jakość życia pacjentek, w tym nieobecność w szkole, dezorganizację życia, niedobory żelaza i zmęczenie.6,7 Obiektywnie obfite krwawienia miesiączkowe definiuje się jako przedłużającą się (>7 dni) nadmierną utratę krwi o objętości ponad 80 ml na cykl miesiączkowy.8

Ocena ilości utraconej podczas miesiączki krwi jest trudna: w przypadku dorosłych pacjentek opracowano i zatwierdzono punktację na podstawie obrazkowego kalendarza oceny krwawienia (pictorial bleeding assessment calendar, PBAC), zgodnie z którą przy ponad 80% czułości i swoistości wynik ponad 100 wiąże się z utratą powyżej 80 ml krwi.9 Z uwagi na ograniczone doświadczenia z zastosowaniem PBAC u nastolatek10 niektórzy lekarze kwestionują przydatność i interpretację wyników tej metody w warunkach klinicznych. Do objawów klinicznych przepowiadających obfite krwawienia miesiączkowe należą skrzepy o rozmiarach >2,5 cm, małe stężenie ferrytyny w surowicy, przesiąkanie i konieczność zmiany podpaski lub tamponu częściej niż co godzinę, jak również krwotok miesiączkowy.8

Diagnostyka różnicowa

Obfite krwawienia miesiączkowe są często związane z niedojrzałością osi podwzgórze-przysadka-jajnik (hypothalamic-pituitary-ovarian, HPO), która skutkuje cyklami bezowulacyjnymi. Wskaźnik braku owulacji sięga 85% cykli w ciągu pierwszego roku po pierwszej miesiączce i 44% cykli w ciągu 4 lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki.11 Gdy pacjentka zgłasza obfite krwawienia, wnikliwy lekarz powinien jednak najpierw zbadać skłonność do krwawień, zanim poprzestanie na mechanizmie niedojrzałość HPO/brak owulacji. Zespół policystycznych jajników występuje u 5-10% nastolatek i może prowadzić do obfitych krwawień miesiączkowych z uwagi na wydłużone okresy przerw między miesiączkami oraz przerost nabłonka endometrium. Inne endokrynopatie, takie jak nadczynność/niedoczynność tarczycy i zespół Cushinga mogą także prowadzić do HMB. Ponieważ do 62,3% nastolatek podejmuje aktywność seksualną przed ukończeniem liceum,4 należy wziąć pod uwagę i wykluczyć powikłania związane z ciążą. Nieprawidłowości anatomiczne, takie jak zdwojenie przewodów Müllera i podwójna pochwa mogą dawać odczucia analogiczne do przeciekania tamponu. Polipy i mięśniaki są rzadką przyczyną krwawień w tej grupie wiekowej.

Postępowanie diagnostyczne obejmuje: badanie za pomocą wziernika, test ciążowy, wymaz z szyjki macicy na obecność Trichomonas, Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis oraz USG macicy. Badanie za pomocą wziernika nie zawsze jest wskazane, szczególnie u nastoletnich pacjentek, które nie współżyły i u których jest mało prawdopodobne, by krwawienie pochodziło z dolnych dróg rodnych. Jeśli u młodszej nastolatki wskazane jest dokładniejsze badanie, cenną i mniej traumatyczną metodą od badania za pomocą wziernika będzie waginoskopia.

W celu wykluczenia niedokrwistości lub trombocytopenii istotne jest wykonanie morfologii i ocena liczby płytek krwi. Aby wykluczyć niedobory żelaza, przydatne jest badanie stężenia ferrytyny w surowicy. U wszystkich pacjentek należy przeprowadzić badania przesiewowe stężenia TSH, ponieważ niedoczynność tarczycy może powodować HMB. Należy zauważyć, że prawidłowe wyniki morfologii, liczby płytek i krzepnięcia krwi (czas protrombinowy/międzynarodowy współczynnik znormalizowany i czas częściowej tromboplastyny) nie wykluczają większości zaburzeń krzepnięcia.

Obfite miesiączki i zaburzenia krzepnięcia

Small 22680

Tabela 1. Objawy kliniczne zaburzeń krzepnięcia

 W przypadku krwawień w wywiadzie pacjentki lub w wywiadzie rodzinnym zachodzi podejrzenie wrodzonych zaburzeń krzepnięcia. Wtórne zaburzenia krzepnięca można podejrzewać w przypadku stosowania leków przeciwkrzepliwych, przeciwpłytkowych lub w przypadku współwystępowania chorób nerek, wątroby i niedoczynności tarczycy. Żaden pojedynczy objaw nie jest patognomoniczny dla konkretnych zaburzeń krzepnięcia, a kliniczne objawy wszystkich zaburzeń krzepnięcia mają ze sobą wiele wspólnego (tab. 1). Wśród pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia obfite krwawienia miesiączkowe są bardzo częste i u 20% nastolatek mogą być jedynym objawem.6

Small 22887

Tabela 2. Objawy skłaniające do oceny zaburzeń krzepnięcia

Philipp i wsp. opracowali dla kobiet z HMB narzędzie skriningowe o czułości 82%. Ma ono na celu lepszą identyfikację pierwotnych zaburzeń krzepnięcia. Badanie daje wynik dodatni, jeśli pacjentka zgłasza: 1) czas trwania miesiączki ≥7 dni, krwotok miesiączkowy lub utrudnienia w realizacji codziennych czynności w związku z miesiączką; 2) leczenie niedokrwistości w wywiadzie; 3) zdiagnozowane zaburzenie krzepnięcia w wywiadzie rodzinnym lub 4) w przeszłości nadmierne krwawienie związane z ekstrakcją zęba, tonsilektomią, adenoidektomią, porodem, poronieniem lub pooperacyjne powikłania krwotoczne.13

Połączenie tego badania z dodatnim wynikiem PBAC zwiększa czułość do 95%. Dodatkowo ocenie w kierunku zaburzeń krzepnięcia powinny zostać poddane pacjentki, które spełniają kryteria podsumowane w tabeli 2.14 Ponieważ nastolatka nie będzie miała, z uwagi na młody wiek, wielu okazji, by stawić czoła wyzwaniom hemostatycznym, takim jak poród czy operacja, przypadki znacznego krwawienia u jej matki mogą wskazywać na nierozpoznane zaburzenie krzepnięcia i powinny być sygnałem do dalszych badań. Do często rozpoznawanych zaburzeń krzepnięcia u kobiet z HMB należą: choroba von Willebranda (von Willebrand disease, VWD), łagodne zaburzenia funkcji płytek krwi (platelet function disorders, PFD) i łagodne niedobory czynników krzepnięcia krwi (np. czynnika XI).

Small 23146

Tabela 3. Sugerowane badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia

Badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia zostały wymienione w tabeli 3. Na zmienność wewnątrzosobniczą w badaniach krzepnięcia, szczególnie czynnika von Willebranda (von Willebrand factor, VWF), wpływają fizjologiczne czynniki stresogenne i hormony. Badania należy unikać w stresie, chorobie, ciąży, szczególnie w kontekście ostrego ciężkiego krwotoku. W celu ustalenia rozpoznania wymagane jest często wykonanie serii badań (przy ≥2 różnych okazjach) w kierunku VWD. Badanie funkcji płytek nie jest dobrze wystandaryzowane, a większość zaburzeń ma łagodny charakter i trudno je zinterpretować. W związku z tym badania w kierunku zaburzeń krzepnięcia powinny być zlecane, a ich wyniki interpretowane we współpracy z hematologiem.

Obfite krwawienia miesiączkowe mogą mieć też charakter wieloczynnikowy. Etiologia ginekologiczna nie wyklucza więc pierwotnych zaburzeń krzepnięcia. Pacjentki z zaburzeniami krzepnięcia i HMB mogą w istocie częściej doświadczać dolegliwości ginekologicznych. W badaniu kliniczno-kontrolnym Kirtava i wsp. wykazali, że 30% kobiet cierpiących na chorobę von Willebranda było w przeszłości chorych na endometriozę, a 52% miało torbiele jajników w porównaniu do odpowiednio 13 i 22% pacjentek w grupie kontrolnej.15 Z drugiej jednak strony retrospektywny przegląd dorosłych pacjentek z zaburzeniami krzepnięcia nie wykazał takiego stopnia obciążenia schorzeniami ginekologicznymi.16 Mimo to w podejściu do diagnostyki obfitych krwawień miesiączkowych konieczne jest zachowanie czujności.

Leczenie

U wszystkich pacjentek z HMB należy ocenić stężenie żelaza i wdrożyć leczenie w przypadku stwierdzenia jego niedoboru. Jeśli suplementacja powoduje uciążliwe objawy niepożądane, należy zachęcać do zmiany preparatów żelaza na inne, gdyż nie wykazano różnic w ich skuteczności. Docelowa dawka żelaza wynosi 150-200 mg/24 h od 1 do 3 razy na dobę. W celu ułatwienia wchłaniania suplementy żelaza należy przyjmować na pusty żołądek, popijając szklanką soku pomarańczowego. Suplementację należy przedłużyć co najmniej o 3 miesiące po normalizacji stężenia hemoglobiny, aby umożliwić ponowne uzupełnienie zapasów żelaza.