Komentarz

Pojawienie się pierwszej miesiączki jest ważnym momentem przełomowym u dojrzewającej dziewczynki. Średni wiek menarche przypada na 12-13 rok życia i fizjologicznie występuje w ciągu 2-3 lat od pełnego rozwoju gruczołów piersiowych (IV stopień w skali Tannera). U 98% dziewcząt pierwsza miesiączka pojawia się do 15 roku życia (mediana 12,43 roku); 10% dziewcząt miesiączkuje już w wieku 11,1 roku, podczas gdy 90% do 14 roku życia. Zgodnie z definicją prawidłowe cykle menstruacyjne trwają 21-40 dni, z krwawieniem miesiączkowym trwającym 2-7 dni i utratą krwi miesiączkowej w granicach 20-80 ml. W czasie pierwszego roku od wystąpienia menarche średni czas trwania cyklu miesiączkowego to 32,2 dnia. U większości nastolatek w ciągu pierwszych 2-3 lat od menarche cykle miesiączkowe są nieregularne, co spowodowane jest brakiem owulacji i niedojrzałością układu podwzgórze-przysadka-jajnik.

Bezowulacyjne cykle miesiączkowe występują typowo w pierwszych latach po menarche. Częstość owulacji jest uzależniona od czasu, jaki upłynął od pierwszej miesiączki, i wieku wystąpienia menarche. Ogólnie do 3 roku po menarche 60-80% cykli miesiączkowych się normalizuje (średni czas trwania 21-34 dni). Uważa się również, że czas potrzebny do pełnego ukształtowania cyklu miesiączkowego może się wydłużyć nawet do 6 lat, co czasem przypada na 19-20 rok życia.

Najczęstszą przyczyną nieprawidłowych (nadmiernych) krwawień z dróg rodnych w okresie dojrzewania są krwawienia młodocianych, definiowane jako obfite krwawienia ze skrzepami, trwające ponad 10 dni, często prowadzące do anemizacji, niezwiązane z żadną organiczną patologią narządu rodnego ani schorzeniami ogólnoustrojowymi. Utrata krwi miesiączkowej przekracza zazwyczaj 80 ml. Takie epizody krwawień pozostające bez związku z cyklem miesiączkowym mogą występować do 5 lat po menarche; charakteryzuje je różnie długi czas krwawienia i odstępy między epizodami oraz różnorodne nasilenie krwawienia – od średniego do obfitego. Jest to bardzo częsta forma zaburzeń miesiączkowania u nastolatek, zazwyczaj o charakterze czynnościowym.

Podstawową przyczyną krwawień młodocianych są zazwyczaj cykle bezowulacyjne, fizjologicznie utrzymujące się do 2-3 lat po menarche, spowodowane niedojrzałością układu podwzórze-przysadka-jajnik. Etiopatogeneza krwawień młodocianych nie została jednak jednoznacznie ustalona – u większości nastolatek w pierwszych latach po menarche nie występuje owulacja, ale tylko część dziewcząt doświadcza nieprawidłowych obfitych krwawień z dróg rodnych.

Nadmierne krwawienia miesiączkowe (w tym krwawienia młodocianych) występują u około 20-30% nastolatek. W 20% przypadków obserwuje się takie epizody już w czasie pierwszej miesiączki, a w 80% pojawiają się one w okresie od roku do dwóch lat po menarche. U niektórych nastolatek krwawienia co 14-20 dni mogą nagle pojawić się po kilku latach prawidłowego miesiączkowania i występować naprzemiennie z trwającymi 2-3 miesiące okresami wtórnego braku miesiączki.

Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych u dziewcząt pod postacią krwawień młodocianych nie mają etiologii organicznej, lecz są spowodowane brakiem owulacji (90%) lub niewydolnością lutealną (10%). W tym okresie pulsacyjne wydzielanie gonadotropin zaczyna występować również w ciągu dnia i podlega regulacji do czasu, gdy częstość pulsów i ich amplituda osiągną wartości charakteryzujące cykle owulacyjne. Śluzówka jamy macicy ulega proliferacji pod wpływem ekspozycji na estrogeny w fazie folikularnej (prawidłowe pulsy FSH), a brak progesteronu w fazie lutealnej (brak pulsu LH w połowie cyklu) nie stabilizuje odpowiednio endometrium i nie następuje sekrecyjna przemiana endometrium. Dochodzi do złuszczania błony śluzowej i pojawiają się obfite, niezwiązane z cyklem miesiączkowym, czasem trudne do opanowania krwawienia. Endometrium ulega atrofii, co objawia się nieprzerwanym krwawieniem z dróg rodnych. Powyższy fakt wskazuje wyraźnie, że zastosowanie wyłącznie progestagenów (cyklicznie, w fazie lutealnej) w leczeniu krwawień młodocianych często nie przynosi oczekiwanych rezultatów i może doprowadzić do konieczności wyłyżeczkowania jamy macicy.

Nadmierne, nieprawidłowe, przedłużające się krwawienia w okresie dojrzewania mogą także występować u dziewcząt w innych stanach klinicznych związanych z brakiem owulacji, takich jak: zaburzenia odżywiania, zmiany masy ciała, przewlekłe schorzenia ogólnoustrojowe, stres, nadmierna aktywność fizyczna związana z uprawianiem sportu, nadużywanie leków/narkotyków, guzy jajników, zaburzenia endokrynologiczne oraz zespół policystycznych jajników (PCOS) (20-30%).

Mimo że najczęstszym rodzajem nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych u dziewcząt w okresie dojrzewania są krwawienia młodocianych (bezowulacyjne, czynnościowe) stanowiące aż 48-97% wszystkich przyczyn, w każdym przypadku przedłużających się krwawień należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową i wykluczyć wszelką możliwą etiologię dolegliwości. Do przyczyn krwawień z dróg rodnych u dziewcząt należą również: zaburzenia związane z ciążą (poronienie, ciąża ekotopowa, ciążowa choroba trofoblastyczna); zakażenia przenoszone drogą płciową (zespół zapalenia miednicy mniejszej, endometritis, cervicitis, vaginitis, zakażenie Neissesia gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis); zaburzenia układu krzepnięcia (trombocytopenia, choroba von Willebranda, zaburzenia czynników krzepnięcia, płytek krwi, białaczka, niedokrwistość aplastyczna, niewydolność wątroby) – 3-19%; zaburzenia endokrynologiczne (niedoczynność i nadczynność tarczycy, hiperprolaktynemia, PCOS, choroby nadnerczy, niewydolność jajników spowodowana zespołem Turnera, chemio-/radioterapią); schorzenia szyjki macicy (polipy, stany zapalne, naczyniaki, zmiany nowotworowe – bardzo rzadko); schorzenia pochwy (stany zapalne, zmiany nowotworowe – bardzo rzadko); patologie trzonu macicy (wrodzone wady rozwojowe, mięśniaki podśluzówkowe, polipy, krwawienie związane ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej lub wkładki wewnątrzmacicznej, zmiany nowotworowe – bardzo rzadko); patologie przydatków (zmiany torbielowate, nowotworowe); endometrioza; urazy narządu rodnego (nadużycia seksualne); obecność ciała obcego w pochwie (najczęściej nieusunięty, zapomniany tampon); schorzenia ogólnoustrojowe (cukrzyca, choroby nerek, toczeń rumieniowaty układowy); stosowane leki (antykoncepcja hormonalna, androgeny, spironolakton, antykoagulanty, leki przeciwpsychotyczne).

Istotnymi elementami w procesie diagnostycznym krwawień młodocianych są: wywiad kliniczny, badanie fizykalne, podstawowe badania laboratoryjne i badania obrazowe (w wybranych przypadkach).

Leczenie nieprawidłowych krwawień z jamy macicy u dziewcząt uzależnione jest od etiologii, nasilenia krwawienia i stopnia dojrzałości układu podwzórze-przysadka-jajnik. W przypadku krwawień młodocianych zasadą leczenia hormonalnego jest suplementacja estrogenów w celu wygojenia miejsc krwawień w atroficznym endometrium i pobudzenia jego proliferacji oraz progestagenów (w fazie lutealnej) w celu stabilizacji błony śluzowej jamy macicy i regulacji cyklu miesiączkowego.

Krwawienia młodocianych, ze względu na stopień krwawienia i stężenie hemoglobiny, dzielimy na łagodne (Hb >12 g/dl), umiarkowanee (Hb 10-12 g/dl) i ciężkie (Hb 8-10 g/dl). W leczeniu zaleca się prowadzenie kalendarzyka miesiączkowego w celu dokładnej obserwacji kolejnych miesiączek; indywidualnie, według wskazań, można również zastosować: preparaty witaminowe i żelazo (zapobieganie niedokrwistości), leki antyfibrynolityczne, które zmniejszają utratę krwi miesiączkowej o około 40-50%, niesteroidowe leki przeciwzapalne (zalecane: kwas mefenamowy, ibuprofen, naproksen), które zmniejszają obfitość krwawień.

W przypadku umiarkowanych i ciężkich krwawień młodocianych zaleca się terapię estrogenowo-progestagenną, doustną dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną lub samą terapię progestagenną (w przypadku przeciwwskazań do terapii estrogenowej). Terapię estrogenowo-progestagenną zaleca się w przypadku, gdy krwawienia utrzymują się przez dłuższy czas, a grubość endometrium w badaniu USG nie przekracza 5 mm.

Istnieją pierwsze doniesienia kliniczne wskazujące na korzystne działanie wewnątrzmacicznego hormonalnego systemu antykoncepcyjnego (uwalniającego lewonorgestrel) w leczeniu umiarkowanych i ciężkich krwawień młodocianych.

W trakcie leczenia nadmiernych krwawień u nastolatek zaleca się kontrolę po 3 miesiącach lub wcześniej, gdy zastosowane leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

Prawidłowy proces diagnostyczno-terapeutyczny nadmiernych krwawień u nastolatek powinien prowadzić do zatrzymania krwawienia i zapobiegać jego nawrotom, wyjaśnić przyczynę dolegliwości i zapobiegać nasileniu współwystępujących zaburzeń endokrynologicznych (np. trądzik, hirsutyzm, otyłość w przebiegu PCOS). Szacuje się że u około 5% dziewcząt z objawami krwawień młodocianych cykle miesiączkowe już zawsze pozostaną bezowulacyjne i rozwinie się u nich pełnoobjawowy PCOS. W przypadku nieprawidłowych krwawień macicznych w okresie dojrzewania zalecana jest zatem długotrwała obserwacja, zapewniająca stałą kontrolę objawów i zapobiegająca odległym powikłaniom mogącym zaburzać funkcje reprodukcyjne młodej kobiety (przetrwałe zaburzenia cyklu miesiączkowego, dysfunkcje hormonalne, zaburzenia płodności).