Błędy na etapie wywiadu i diagnostyki

Biorąc pod uwagę zagadnienia związane z etiologią i podziałem bolesnego miesiączkowania, do podstawowych błędów na dyżurze popełnianych w przypadku kobiet z dysmenorrhea należą:

• zlekceważenie pacjentki wynikające na ogół z konieczności zajęcia się pacjentkami z poważniejszymi problemami, np. rodzącymi

• niezbadanie pacjentki (virgo)

• niezlecenie podstawowych badań laboratoryjnych

• niewykonanie badania ultrasonograficznego

• nieskorzystanie (w razie potrzeby) z konsultacji innych lekarzy specjalistów

Przykładem niewłaściwej diagnostyki będzie np. niewykonanie morfologii krwi ani oceny hematologicznej ewentualnych zaburzeń sugerujących wykrwawienie czy np. chorobę von Willebranda, występującą u 0,9-3% populacji, lub niewykonanie badania ultrasonograficznego miednicy mniejszej. Należy bowiem pamiętać, że na przebieg bolesnego miesiączkowania o typie czynnościowym może się nałożyć inna patologia, np. stan zapalny czy torbiele jajników, zmieniając tryb dalszego naszego postępowania.

Z drugiej strony nie możemy rozszerzać nadmiernie diagnostyki, zlecając np. badania hormonalne (wyniki otrzymamy dopiero za kilka dni) czy wykonanie laparoskopii, nie mając ku temu innych ważkich powodów.

Błędy na etapie terapii

Jednym z najczęstszych błędów na dyżurze jest wprowadzenie terapii zmieniającej rodzaj i czas leczenia, które chora najczęściej już stosuje.

W leczeniu dysmenorrhea stosujemy:

• inhibitory syntetazy prostaglandynowej – m.in. ibuprofen, kwas mefenamowy, naproksen, nimesulid, czy deksketoprofen rozpoczynając leczenie dzień do dwóch dni przed miesiączką, na ogół do sześciu cykli miesiączkowych, biorąc przy tym pod uwagę znane przeciwwskazania do tej terapii, jakimi są: choroba wrzodowa, choroby nerek i wątroby, astma, nadwrażliwość i inne. Leki te ograniczają wytwarzanie prostaglandyn w endometrium, zmniejszają ich stężenie w trombocytach, redukując krwawienie i ból

• dwuskładnikową tabletkę antykoncepcyjną (DTA) z dużą dawką progestagenu i małą estradiolu (ablacja czynnościowa jajników)

• tylko progestagen, np. octan medroksyprogesteronu 150 mg i.m. co 12 tygodni

• wkładkę z progesteronem (stosowanie nadal dyskusyjne u pierwiastek, a także z powodu możliwości wywołania i/lub nasilenia się bólów miesiączkowych z powodu samej obecności wkładki

• inne leki: inhibitory aromatazy, selektywne inhibitory receptorów estrogenowych i progesteronowych, rozkuczowe

Nie stosujemy salicylanów ze względu na ich słabe działanie przeciwbólowe na mięsień macicy oraz z powodu wywoływanych przez nie zaburzeń krzepliwości.

Biorąc pod uwagę stosowanie różnych schematów terapii (dotyczy to zarówno czasu stosowania odpowiednich leków, jak i ich rodzaju), modyfikując czy zaczynając leczenie takiej pacjentki, pamiętajmy o pewnych przyjętych regułach. Błędem jest zmiana rodzaju leków przed zakończeniem trzech cykli ich stosowania, najczęstszym modelem jest bowiem terapia inhibitorami syntezy prostaglandyn przez sześć cykli, potem, w razie braku rezultatów, stosowanie DTA, także do sześciu cykli miesiączkowych, a dopiero w przypadku braku ewidentnej poprawy wykonanie laparoskopii zwiadowczej. Z ważnych powodów klinicznych, a także przy braku jakiejkolwiek poprawy po leczeniu farmakologicznym, możemy oczywiście skrócić ten czas, na przykład do trzech cykli miesiączkowych dla każdej z powyższych terapii, i szybciej wykonać laparoskopię.

Nie zmieniajmy zatem tego schematu zbyt pospiesznie, co w natłoku pracy dyżurowej jest możliwe, mając na uwadze czas stosowania wyżej wymienionych grup leków, a bez uzasadnionych podejrzeń klinicznych nie podejmujmy decyzji o diagnostyce zabiegowej.