Co powinieneś wiedzieć:

•W ciągu ostatnich 20 lat liczba przypadków wczesnej posocznicy noworodków wywołanej zakażeniem paciorkowcami grupy B znacznie zmalała dzięki szeroko prowadzonym badaniom przesiewowym i terapii okołoporodowej

•Według ACOG prawidłowe pobranie wymazu powinno obejmować dolną część pochwy (wejście do pochwy) oraz odbyt (tj. wewnątrz zwieracza odbytu)

•Szybki test z wykorzystaniem amplifikacji techniką PCR będzie coraz bardziej użyteczny u pacjentek, które zostały późno objęte opieką przedporodową, mają objawy porodu przedwczesnego lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i mogą uniknąć zbędnej antybiotykoterapii oraz przedłużonego pobytu dziecka w szpitalu

•Szersze zastosowanie metod amplifikacji DNA może przynieś korzyści w postaci większej czułości badań i mniejszej liczby wyników fałszywie ujemnych

•Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań w celu ponownej oceny czasu wykonywania badań przesiewowych w okresie przedporodowym

Piśmiennictwo

1. Lancefield RC, Hare R. The serological differentiation of pathogenic and non-pathogenic strains of hemolytic streptococci from parturient women. J Exp Med. 1935;61(3):335-349.

2. Fry RM. Prevention and control of puerperal sepsis: Bacteriological aspects. Br Med J. 1938;2(4049):340- 342.

3. Hood M, Janney A, Dameron G. Beta hemolytic streptococcus group B associated with problems of the perinatal period. Am J Obstet Gynecol. 1961;82:809-818.

4. Franciosi Ra, Knostman JD, Zimmerman RA. Group B streptococcal neonatal and infant infections. J Pediatr. 1973;82(4):707- 718.

5. Group B streptococcal infections in pregnancy. ACOG Technical Bulletin Number 170--July 1992. Int J Gynaecol Obstet. 1993;42(1):55-59.

6. Rouse dJ, Goldenberg RL, Cliver SP, Cutter GR, Mennemeyer St, Fargason CA, Jr. Strategies for the prevention of early-onset neonatal group B streptococcal sepsis: a decision analysis. Obstet Gynecol. 1994;83(4):483-494.

7. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1996;45(rr-7):1-24.

8. Yancey MK, Schuchat A, Brown lK, Ventura Vl, Markenson GR. The accuracy of late antenatal screening cultures in predicting genital group B streptococcal colonization at delivery. Obstet Gynecol. 1996;88(5):811-815.

9. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep. 2002;51(rr-11):1-22.

10. Schrag SJ, Zell ER, lynfield R, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med. 2002;347(4):233-239.

11. Verani Jr, McGee l, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(rr-10):1-36.

12. Stoll BJ, Hansen NI, Sanchez PJ, et al. Early onset neonatal sepsis: the burden of group B Streptococcal and E. coli disease continues. Pediatrics. 2011;127(5):817-826.

13. ACOG Committee opinion No. 485: Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Obstet Gynecol. 2011;117(4):1019-1027.

14. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Vaginal infections and Prematurity Study Group. Obstet Gynecol. 1991;77(4):604-610.

15. Badri MS, Zawaneh S, Cruz AC, et al. Rectal colonization with group B streptococcus: relation to vaginal colonization of pregnant women. J Infect Dis. 1977;135(2):308-312.

16. Philipson EH, Palermino DA, Robinson A. Enhanced antenatal detection of group B streptococcus colonization. Obstet Gynecol. 1995;85(3):437-439.

17. Orafu C, Gill P, Nelson K, Hecht B, Hopkins M. Perianal versus anorectal specimens: is there a difference in Group B streptococcal detection? Obstet Gynecol. 2002;99(6):1036-1039.

18. Jamie WE, Edwards RK, Duff P. Vaginal-perianal compared with vaginal-rectal cultures for identification of group B streptococci. Obstet Gynecol. 2004;104(5 Pt 1):1058-1061.

19. Price D, Shaw E, Howard M, Zazulak J, Waters H, Kaczorowski J. Self-sampling for group B streptococcus in women 35 to 37 weeks pregnant is accurate and acceptable: a randomized cross- over trial. J Obstet Gynaecol Can. 2006;28(12):1083-1088.

20. Mercer BM, Taylor MC, Fricke JL, Baselski VS, Sibai BM. The accuracy and patient preferencefor self-collected group B Streptococcus cultures. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(4):1325-1328.

21. Larsen JW, Sever Jl. Group B Streptococcus and pregnancy: a review. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(4):440-448; discussion 448-450.

22. Baker CJ, Clark DJ, Barrett FF. Selective broth medium for isolation of group B streptococci. Appl Microbiol. 1973;26(6):884-885.

23. Morales WJ, Lim D. Reduction of group B Streptococcal maternal and neonatal infections in preterm pregnancies with premature rupture of membranes through a rapid identification test. Am J Obstet Gynecol. 1987;157(1):13-16.

24. Honest H, Sharma S, Khan KS. Rapid tests for group B Streptococcus colonization in laboring women: a systematic review. Pediatrics. 2006;117(4):1055-1066.

25. Goodrich JS, Miller MB. Comparison of culture and 2 real-time polymerase chain reaction assays to detect group B Streptococcus during antepartum screening. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;59(1):17-22.

26. Block T, Munson E, Culver A, Vaughan K, Hryciuk JE. Comparison of carrot broth- and selective todd-Hewitt broth- enhanced PCR protocols for real-time detection of Streptococcus agalactiae in prenatal vaginal/anorectal specimens. J Clin Microbiol. 2008;46(11):3615-3620.

27. Bergeron MG, KE d, Menard C, et al. Rapid detection of group B streptococci in pregnant women at delivery. N Engl J Med. 2000;343(3):175-179.

28. Davies HD, Miller MA, Faro S, Gregson D, Kehl SC, Jordan JA. Multicenter study of a rapid molecular-based assay for the diagnosis of group B Streptococcus colonization in pregnant women. Clin Infect Dis. 2004;39(8):1129-1135.

29. Gavino M, Wang E. A comparison of a new rapid real-timepolymerase chain reaction system to traditional culture in determining group B streptococcus colonization. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(4):388 e381-384.

30. Edwards RK, Novak-Weekley SM, Koty PP, Davis T, Leeds LJ, Jordan JA. Rapid group B streptococci screening using a real-time polymerase chain reaction assay. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1335-1341.

31. Money D, Dobson S, Cole L, et al. An evaluation of a rapid real time polymerase chain reaction assay for detection of group B streptococcus as part of a neonatal group B streptococcus prevention strategy. J Obstet Gynaecol Can. 2008;30(9):770-775.

32. EL Helali N, Nguyen JC, Ly A, Giovangrandi Y, Trinquart L. Diagnostic accuracy of a rapid real-time polymerase chain reaction assay for universal intrapartum group B streptococcus screening. Clin Infect Dis. 2009;49(3):417-423.

33. Young BC, Dodge LE, Gupta M, Rhee JS, Hacker MR. Evaluation of a rapid, real-time intrapartum group B streptococcus assay. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):372 e371-376.

34. Haberland CA, Benitz WE, Sanders GD, et al. Perinatal screening for group B streptococci: cost-benefit analysis of rapid polymerase chain reaction. Pediatrics. 2002;110(3):471-480.

Komentarz

Prof. dr hab. n. med. Agata Karowicz-Bilińska
Klinika Patologii Ciąży UM w Łodzi

Następstwo zakażenia paciorkowcami z grupy B (group B Streptococcus, GBS) w postaci posocznicy obserwowano jeszcze często w latach 70. ubiegłego stulecia. Zgony z tego powodu dotyczyły 0,2% noworodków urodzonych w Stanach Zjednoczonych, co skłoniło badaczy do prac nad rozwojem metod diagnostyki w kierunku zakażenia matki oraz poszukiwania skutecznego schematu terapii.

Powszechne przyjęcie standardów postępowania dało ponad dziesięciokrotny spadek częstości występowania tego powikłania. Analiza przypadków wystąpienia posocznicy w przebiegu zakażenia GBS po wprowadzeniu jako obligatoryjnego badania przesiewowego w tym kierunku wskazała, że u 37% rodzących w terminie diagnostyka nie była przeprowadzona. Podobnie wśród kobiet rodzących przedwcześnie, co można wytłumaczyć nieosiągnięciem jeszcze zalecanego czasu trwania ciąży dla wykonania posiewu.

Obserwacje te powinny uczulić polskich ginekologów i zwiększyć odsetek kobiet poddawanych przesiewowemu badaniu w kierunku nosicielstwa GBS. Według wytycznych obowiązujących w Polsce lekarz prowadzący ciężarną jest zobligowany do skierowania na to badanie lub samodzielnego pobrania posiewu około 36 tygodnia ciąży. Analizując stan obecny na podstawie częstości uzyskiwanych wyników badań w kierunku nosicielstwa GBS, należy przede wszystkim podkreślić, że nawet w dużych aglomeracjach często do porodu przyjeżdżają pacjentki bez wyniku tego badania, a dość duża część ciężarnych legitymuje się jedynie wynikiem badania materiału pobranego z pochwy, mimo obowiązującego pobierania materiału z pochwy i odbytu. Należy również pamiętać, że istnieją przypadki, w których przy ujemnym wyniku posiewu z pochwy można uzyskać dodatni posiew z odbytu.

Pobranie posiewu z odbytu jest nieprzyjemnie odczuwane przez większość ciężarnych i pacjentka powinna zostać o tym wcześniej uprzedzona.

Powszechne jest również pobieranie posiewu z pochwy we wzierniku, co według autorów artykułu jest postępowaniem zmniejszającym możliwość uzyskania obiektywnego wyniku.

Niepokój, jaki u ciężarnych wywołuje dodatni wynik posiewu, wymaga wyjaśnienia i uzasadnienia niepodejmowania leczenia antybiotykami podczas ciąży.

W przypadkach, gdy przed rozpoczęciem porodu pacjentka dysponuje wynikiem posiewu, dodatni wynik jest najczęściej uzupełniony w naszych warunkach informacją na temat antybiotykowrażliwości, co pozwala na skuteczne zastosowane celowanej profilaktyki śródporodowej. Wystąpienie porodu przedwczesnego często jednak wiązać się będzie z brakiem wyniku posiewu, co wymaga podjęcia alternatywnego postępowania. Pozostaje w takiej sytuacji wybór między standardową antybiotykoterapią GBS a wykonaniem szybkich testów diagnostycznych i w przypadku ujemnego wyniku rezygnacja z kontynuacji leczenia.

Opisana przez autorów metoda szybkiego testu opartego na technice PCR osiąga czułość powyżej 90%, co przekonuje o jej przydatności, a uzyskanie wyniku w godzinę rozszerza wskazania do jego zastosowania. Minusem tej metody jest jednak brak możliwości oceny lekowrażliwości.

Efektywność kosztowa postępowania diagnostyczno-leczniczego dla szpitali ma ogromne znaczenie, dlatego dostępność szybkich testów o dużej czułości dla pacjentek bez wyniku badania w kierunku GBS jest jak najbardziej uzasadniona. Zmniejszy to odsetek kobiet poddawanych niepotrzebnie śródporodowej antybiotykoterapii.

Przypadki antybiotykooporności są rzadkie, niemniej jednak znajomość sposobu leczenia alternatywnego i dostępność odpowiednich antybiotyków ma ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa noworodków.

Wyniki obserwacji klinicznych wykazują, że u wielu ciężarnych w okresie okołoporodowym, u których w badaniu przesiewowym stwierdzano nosicielstwo GBS, kolejne badanie kolonizacji nie potwierdzało. Mimo ujemnego wyniku są one jednak traktowane jako nosicielki w myśl zasady: jeden dodatni posiew – zawsze profilaktyka antybiotykowa.

Wyniki posiewów potwierdzające kolonizację bakteriami patogennymi lub Escherichia coli nasuwają kolejne pytanie o wskazania do dalszej diagnostyki czy ewentualnej profilaktyki.

Wątpliwość często budzi sposób postępowania u pacjentek z dodatnim wynikiem posiewu w kierunku GBS, u których ma być wykonane planowe cięcie cesarskie. W wielu przypadkach opisuje się podawanie jednej dawki antybiotyku przed rozpoczęciem operacji, zgodnie z antybiogramem, co ma raczej znaczenie dla ochrony ciężarnej.

Przyjęcie i egzekwowanie jednolitego sposobu postępowania diagnostycznego i schematu leczniczego powinno pozwolić na dalsze zmniejszanie umieralności noworodków z powodu posocznicy wywołanej zakażeniem GBS.

Do góry