Zmiany fizjologiczne w ciąży

W organizmie kobiety zachodzi wiele anatomicznych i czynnościowych zmian przystosowujących poszczególne układy i narządy do rozwijającej się ciąży oraz zapewniających prawidłową homeostazę. W terminie porodu adaptacja jest największa, co wiąże się z potrzebami metabolicznymi matki i płodu. Znajomość mechanizmów regulujących homeostazę organizmu ciężarnej oraz funkcji i roli jednostki maciczno-łożyskowej ma ogromne znaczenie dla prowadzenia prawidłowego postępowania ratunkowego. Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym i układzie oddechowym mają największy wpływ nie tylko na modyfikację samego algorytmu, ale i na późniejsze rokowanie.

Układ sercowo-naczyniowy

Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym zachodzą stopniowo. Począwszy od drugiego trymestru ciąży zwiększa się objętość krwi krążącej. Ten wzrost jest najgwałtowniejszy na przełomie drugiego i trzeciego trymestru oraz w ostatnich tygodniach przed rozwiązaniem. W terminie porodu objętość krwi krążącej wzrasta o około 30-35% (1200-1500 ml). Przyrost objętości osocza (30-40%) jest relatywnie większy niż przyrost elementów morfotycznych (20%). Rezultatem tych zmian jest hemodylucja i obserwowana fizjologiczna niedokrwistość, co może zmniejszać zawartość tlenu we krwi. Mięsień sercowy adaptuje się do rozwijającej się ciąży. Zwiększa się kurczliwość włókien mięśnia sercowego, ale rezerwa sercowa jest znacznie ograniczona. Wyraźnie wzrasta pojemność minutowa serca. Ten wzrost jest uwarunkowany przede wszystkim przyspieszeniem czynności mięśnia sercowego i obniżeniem ciśnienia następczego. Objętość wyrzutowa natomiast nie zmienia się istotnie. Wzrost pojemności minutowej obserwowany jest już w pierwszym trymestrze ciąży. Bardzo gwałtownie rośnie między 30 a 34 tygodniem i pozostaje na stałym poziomie przez następne tygodnie. W terminie porodu pojemność minutowa wzrasta o 35-40%. Te fizjologiczne zmiany w drastyczny sposób zmieniają równowagę między zaopatrzeniem mięśnia sercowego w tlen a jego zapotrzebowaniem. Ciąża nakłada na serce dodatkowe obciążenie, na które składają się wzrost objętości osocza, pojemności minutowej i zapotrzebowania metabolicznego.^10,11,12 Całkowity opór naczyniowy obwodowy się obniża. Zarówno progesteron, jak i prostaglandyny i prostacykliny mają zdolność rozszerzania łożyska naczyniowego. U zdrowych ciężarnych stwierdzono mniejsze powinowactwo receptorów α- i β-adrenergicznych, co jest przyczyną słabszej reakcji tych pacjentek na leki wazopresyjne i chronotropowe.^13,14

Od około 20 tygodnia ciąży rosnąca macica uciska na żyłę główną dolną, co jest przyczyną zmniejszonego powrotu żylnego z dolnej połowy ciała. Poszerzają się sploty żylne okołokręgowe i żyła bezimienna, które stanowią alternatywną drogę powrotu żylnego. Spływ krwi tą drogą często jednak jest niewystarczający, co prowadzi do spadku pojemności minutowej i hipotensji, objawów nazwanych zespołem aorto-kawalnym. W terminie porodu u prawie 90% ciężarnych występuje upośledzenie przepływu w żyle głównej dolnej. Ale przy prawidłowych mechanizmach kompensacyjnych spadek powrotu żylnego, a tym samym pojemności minutowej serca, powoduje wzrost oporu obwodowego i ciśnienie tętnicze pozostaje na niezmienionym poziomie. Wzrost oporu obwodowego może dotyczyć także łożyska naczyniowego macicy, co powoduje spadek przepływu maciczno-łożyskowego i hipoksję płodu. Te mechanizmy kompensacyjne są niewydolne u około 12% ciężarnych i u nich występują objawy kliniczne pod postacią hipotensji. Ucisk na aortę jest drugą składową zespołu i wyraża się obniżeniem ciśnienia w tętnicach udowych. Zmniejszenie przepływu krwi, poniżej uciśniętej aorty, nie jest wyrównywane, powodując natychmiastowe pogorszenie przepływu maciczno-łożyskowego i hipoksję płodu. U matki nie występują na ogół żadne objawy kliniczne, a ciśnienie tętnicze krwi mierzone na kończynach górnych jest prawidłowe.¹⁵ W prawidłowej ciąży pod wpływem progesteronu i prostaglandyn opór naczyń macicy jest znacznie obniżony, a łożysko macicy maksymalnie rozszerzone i nie podlega autoregulacji. Przepływ zależy bezwzględnie od ciśnienia perfuzji, a więc od ciśnienia systemowego matki, i macicznego oporu naczyniowego. Hipotensja u matki jest przyczyną spadku ciśnienia perfuzji i obniża przepływ maciczno-łożyskowy.¹⁶ Skurcz mięśnia macicy powoduje natomiast podwyższenie ciśnienia w naczyniach żylnych, co prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego macicy i zmniejszenia przepływu. Fizjologiczne zmiany w układzie krążenia mają wpływ na farmakokinetykę leków. Wzrost objętości krwi krążącej i retencja wolnej wody zmieniają objętość dystrybucji.¹¹

Układ oddechowy

Zmiany w układzie oddechowym dotyczą zarówno anatomii, jak i mechaniki oddychania. Błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest często obrzęknięta, przekrwiona i wykazuje dużą nadreaktywność. Manipulacje w obrębie górnych dróg oddechowych mogą powodować urazy i krwawienia oraz być przyczyną niedrożności. Rosnąca macica podnosi przeponę, co doprowadza do zmniejszenia czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), która jest swoistym magazynem tlenu. Bardzo istotna jest zależność między pojemnością zamykającą a FRC. W sytuacji, kiedy pojemność zamykająca jest mniejsza od FRC, dochodzi do zapadania się drobnych oskrzelików, niedodmy, zwiększenia fizjologicznego przecieku żylnego i hipoksemii. Zjawisko to występuje zwłaszcza u pacjentek otyłych w pozycji na plecach i narasta w pozycji Trendelenburga. Jednocześnie powiększa się przednio-tylny wymiar klatki piersiowej i poszerza kąt żebrowy. To powoduje, że całkowita pojemność płuc i pojemność życiowa praktycznie pozostają na niezmienionym poziomie. Zwiększone zapotrzebowanie organizmu ciężarnej na tlen jest kompensowane przez zwiększenie wentylacji pęcherzykowej aż o 70%, co prawdopodobnie jest zależne od progesteronu. Wzrasta zarówno objętość oddechowa (40%), jak i częstość oddechów (15%). Hiperwentylacja powoduje alkalozę oddechową i zmniejszenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi tętniczej do 32 mm Hg, a podwyższone stężenie estrogenów uwrażliwia ośrodek oddechowy na dwutlenek węgla. Zużycie tlenu zwiększa się w czasie ciąży o około 20%, a podczas porodu może wzrosnąć nawet o 100%. W sytuacji bezdechu bardzo szybko dochodzi do desaturacji rodzącej i hipoksemii. Oddawanie tlenu związanego z hemoglobiną na poziomie komórki jest u rodzących upośledzone. Alkaloza spowodowana hiperwentylacją i zmniejszenie zawartości 2,3-dwufosfoglicerynianu przesuwają krzywą dysocjacji hemoglobiny w lewo. Zasadowica oddechowa jest kompensowana drogą nerek przez wydalanie wodorowęglanów, co częściowo koryguje pH.¹⁷

Zaawansowane techniki resuscytacyjne po urazie

Ciężarna, która uległa wypadkowi komunikacyjnemu, wymaga bardzo dokładnej i szczegółowej oceny z uwzględnieniem mechanizmu samego urazu, stopnia jego ciężkości oraz wpływu na matkę, dalszy przebieg ciąży, płód i noworodka.¹⁸ Wstępne badanie na miejscu urazu obejmuje ocenę stanu przytomności, drożności dróg oddechowych, obecności oddechu i krążenia oraz ocenę wielkości macicy, co jest elementem decydującym o dalszym postępowaniu.^19,20

Na miejscu zdarzenia należy wdrożyć działania oparte na zasadach ATLS (advance trauma life support – zaawansowane techniki podtrzymania życia u chorych, którzy odnieśli urazy) opracowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgiczne.²¹ Na etapie działań przedszpitalnych powinno się rozpocząć resuscytację zgodnie ze schematem ABC: drożność dróg oddechowych, ocena wydolności oddechu i układu krążenia (A – airway, B – breathing, C – circulation), a następnie rozszerzyć postępowanie o wstępną ocenę: uszkodzeń (D – disability), ekspozycji na czynniki zewnętrzne (E – exposure), liczby i rodzaju złamań (F – fractures). Konieczne jest wdrożenie monitorowania podstawowych czynności życiowych (M – monitoring), nadzoru i opieki pielęgniarskiej (N – nursing), tlenoterapii (O – oxygenation), postępowania przeciwbólowego (P-R – pain-relief), sedacji (S – sedation) oraz rozpoczęcie wstępnej resuscytacji płynowej (T – transfusion). W przypadku działań reanimacyjno-resuscytacyjnych stosowanych u ciężarnej liczba ratowników powinna być zwiększona do trzech. Trzecia osoba zajmuje się „ciężarną macicą”. Głównym celem wstępnego postępowania na miejscu wypadku jest stabilizacja podstawowych czynności życiowych według algorytmu ABC… z uwzględnieniem modyfikacji dla pacjentki ciężarnej:

• A – drożność dróg oddechowych – bez modyfikacji

• B – oddech – bez modyfikacji

• C – krążenie – modyfikacja ułożenia i odsunięcie macicy od dużych naczyń po 20 tygodniu ciąży (dno macicy na wysokości pępka)

• Wczesna defibrylacja – bez modyfikacji.^22,23,24,25

Zastosowanie algorytmu ABC…, tlenoterapii, kaniulacji żylnego naczynia kończyny górnej (dwie kaniule o dużym rozmiarze) i właściwej płynoterapii jest obligatoryjne dla każdej pacjentki. Fizjologiczna adaptacja układu oddechowego do rozwijającej się ciąży powoduje, że każda ciężarna narażona jest na szybką desaturację zarówno w przypadku zatrzymania oddechu, jak i każdej formy niewydolności oddechowej bądź upośledzenia wentylacji. Przepływ tlenu w przypadku zastosowania tlenoterapii biernej przez maskę twarzową musi być większy niż 6 l/minutę. Mimo większych trudności technicznych (i większego odsetka nieudanych intubacji – 1:300) u każdej ciężarnej z upośledzoną drożnością górnych dróg oddechowych należy rozważyć wczesną intubację rurką o rozmiarze mniejszym niż wskazany u pacjentki nieciężarnej lub w przypadku braku umiejętności zastosować maskę krtaniową. Priorytetem jest utrzymanie prawidłowego natlenienia matki.¹¹

Dalsze postępowanie w dużej mierze uzależniamy od wieku ciąży. Dla potrzeb ratownictwa przyjęto, że ciąża osiąga wiek 20 tygodni w momencie, kiedy dno macicy znajduje się na wysokości pępka. Jeżeli ciąża jest mniej zaawansowana (przed 20 tygodniem), z taką ciężarną postępujemy jak z każdym pacjentem po urazie. Modyfikacja ułożenia kobiety po 20 tygodniu ciąży, w trakcie prowadzenia czynności ratunkowych, ma na celu zwiększenie szans przeżycia zarówno matki, jak i dziecka. Polega na odsunięciu ciężarnej macicy od dużych naczyń. Takie ułożenie można uzyskać za pomocą specjalnie do tego celu skonstruowanego klinu Cardiffa, twardej deski ratunkowej lub noszy ratunkowych, które rotujemy w lewą stronę o około 30º przez podłożenie koca, poduszki, worka z piaskiem lub oparcia odwróconego krzesła. Właściwe ułożenie ciężarnej można także uzyskać przez wsunięcie kolan ratownika pod prawe biodro ciężarnej i/lub manualne przesunięcia macicy na lewą stronę przy pomocy jednej (ratownik stoi po prawej stronie ciężarnej) lub obu rąk (ratownik znajduje się po lewej stronie ciężarnej).²⁶

Cięcie cesarskie

Dalsze postępowanie ratunkowe zależy od stabilności hemodynamicznej matki. U niestabilnych hemodynamicznie pacjentek należy podjąć decyzję o ratunkowym cięciu cesarskim.²⁷ W tym celu powinno się powiadomić najbliższy szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej do pilnego cięcia cesarskiego. W jednym czasie należy skoordynować działania różnych zespołów biorących udział w zabiegu operacyjnym, zespołu pielęgniarek instrumentariuszek, zespołu anestezjologicznego (lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna), położniczego (dwóch lekarzy położników) oraz neonatologicznego (lekarz neonatolog i pielęgniarka pediatryczna). W grupie ciężarnych w 20-23 tygodniu ciąży ratunkowe cięcie cesarskie wykonywane jest w celu ratowania matki. Po 23 tygodniu ciąży operacja jest wykonywana zarówno w celu ratowania matki, jak i dziecka, które osiąga zdolność do samodzielnego życia poza łonem matki. Jeżeli ratunkowe cięcie cesarskie wykonano do 5 minut od zatrzymania krążenia u matki, odsetek noworodków bez powikłań neurologicznych wynosi 98%. W przypadku wydobycia między 6 a 15 minutą od zatrzymania krążenia u matki 83% noworodków rozwija się prawidłowo. Wykonanie ratunkowego cięcia cesarskiego między 15 a 25 minutą wiąże się z dużym odsetkiem noworodków, u których występują poważne powikłania neurologiczne (powyżej 77%). W grupie noworodków urodzonych po 35 minucie od urazu powikłanego nagłym zatrzymaniem krążenia matki u wszystkich dzieci, które przeżyły, obserwowano poważne powikłania rozwoju psychoruchowego.^28,29

W grupie kobiet, które doznały urazu po 20 tygodniu ciąży, stabilnych hemodynamicznie, należy jednocześnie rozpocząć ocenę skutków urazu zgodnie z protokołem ATLS (badania obrazowe: USG, RTG, TK, MR) oraz ocenę dobrostanu płodu (zapis czynności serca płodu [KTG] i badanie ultrasonograficzne).^30,31 Dalsze postępowanie zależy od stanu płodu.³² W przypadku kardiotokograficznych i/lub ultrasonograficznych objawów zagrożenia życia płodu należy pacjentkę zakwalifikować do pilnego cięcia cesarskiego. Jeżeli dobrostan płodu nie jest zagrożony, można przeprowadzić badania diagnostyczno-obrazowe u matki, a dalsze postępowanie uzależnić od stwierdzonych zmian. Zarówno w przypadku postępowania zabiegowego w trakcie samej procedury i w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, jak i terapeutycznego na oddziale niezabiegowym, powinno się jednocześnie monitorować stan płodu z uwagi na możliwość wystąpienia późnych powikłań będących przyczyną wewnątrzmacicznego zgonu płodu.³³