Rokowanie a rodzaj urazu

Dla dalszego rokowania matki, rozwijającej się ciąży, płodu i noworodka ogromne znaczenie ma ocena samego mechanizmu urazu (zderzenie czołowe, boczne, uderzenie w przeszkodę, najechanie na przeszkodę, pieszego itp.); umiejscowienie osoby poszkodowanej w pojeździe (kierowca, pasażer na przednim siedzeniu, pasażer na tylnym siedzeniu); zapięcie pasów bezpieczeństwa i ich rodzaj (trójpunktowe, pięciopunktowe); wyposażenie pojazdu w poduszki. Tym samym należy ocenić wpływ mechanizmu urazu na organizm poszkodowanej ciężarnej.^34,35,36 W pierwszym trymestrze ciąży miednica kostna dobrze chroni ciężarną macicę. Straty ciąż u pacjentek po urazie komunikacyjnym do 12 tygodnia wieku ciążowego są na ogół następstwem niedostatecznego natlenienia organizmu matki i niestabilności hemodynamicznej, a nie bezpośrednio samego urazu.³⁷ Wraz ze wzrostem płodu, począwszy od drugiego trymestru ciąży, macica wykracza poza miednicę kostną, co czyni płód i łożysko bezpośrednio podatne na uraz. Wewnętrzna pojemność macicy wzrasta stopniowo i w terminie porodu wynosi około 10 l. Główka płodu wypycha z miednicy mniejszej pęcherz moczowy, który znajduje się bezpośrednio z przodu w stosunku do macicy. W tępym urazie jamy brzusznej macica i płyn owodniowy łagodzą skutki urazu. Elastyczność macicy i jej umocowanie na więzadłach pozwalają na przeciwstawianie się siłom bezwładności. Natomiast łożysko jest strukturą sztywną i dość często dochodzi do jego przedwczesnego oddzielenia, zwłaszcza w ciężkich urazach komunikacyjnych, co wiąże się ze złym rokowaniem dla płodu i noworodka.^38,39,40

Sarah Manoogian i wsp. stworzyli komputerowy model ciężarnej w 30 tygodniu ciąży i odtworzyli mechanizm urazu, zachowanie się macicy, łożyska i płodu w przypadku zderzenia czołowego ze stojącą barierą.⁴¹ Model umieszczony został na przednim siedzeniu pasażera. Z danych amerykańskich wynika, że ciężarna w 75% przypadków urazów komunikacyjnych jest kierowcą samochodu. Kierowca ma jednak więcej interakcji z wnętrzem pojazdu mechanicznego i wyniki mogą być trudne do obiektywnej oceny. W przypadku pasażera łatwiej przeanalizować bezpośredni wpływ urazu i inercję modelu. Model odpowiadał kobiecie o wzroście 152 cm i masie ciała 61,5 kg. W jamie brzusznej umieszczono model macicy, który składał się z łożyska i wód płodowych. Nie oceniano bezpośredniego wpływu urazu na płód, gdyż główny mechanizm urazu, który jest przyczyną straty ciąży, to przedwczesne oddzielenie łożyska. W każdym z wykonanych testów ciężarna była przypięta trzypunktowymi pasami, a poduszka powietrzna aktywna. Badano różne modele pojazdów (samochód osobowy klasy średniej, samochód typu SUV). Przyspieszenia były oceniane przez system pomiarowy umieszczony na przednim fotelu pasażera na wysokości miednicy. Model został umocowany sztywno na siedzeniu, co umożliwiło ocenę zachowania się ciężarnej macicy. W badaniach stwierdzono, że ryzyko poważnych powikłań u matki wynosi 21-35% i jest wprost proporcjonalne do prędkości jazdy oraz znacząco wzrasta po przekroczeniu 53 km/h. Profil przyspieszeń dla drobnej ciężarnej pacjentki o masie ciała około 60 kg (5 centyl) jest wówczas zbliżony do obserwowanego u dobrze zbudowanego 80-90 kg mężczyzny (50 centyl) i znacząco wzrasta siła bezwładności działająca na ciężarną macicę. Średnie ryzyko wystąpienia powikłań u płodu we wszystkich wykonanych testach wyniosło 85%. Po przekroczeniu krytycznej wartości prędkości ryzyko straty ciąży wzrastało do 50%.

Podobne badania przeprowadziła grupa uczonych pod kierownictwem Dumy⁴² oraz Moorcrofta.⁴³ W badaniu oceniano wpływ urazu ciężarnej (zachowanie się macicy i jej zawartości) na płód w zależności od zajmowanego miejsca (kierowca, pasażer), zastosowania pasów bezpieczeństwa i poduszki powietrznej oraz działających sił, dla prędkości 50 km/h i 75 km/h. Ponadto szczegółowej ocenie poddano wpływ zderzenia na możliwość wystąpienia urazu ośrodkowego układu nerwowego płodu, niezależnie od urazu łożyska. Skonstruowano bardzo wiarygodny model ciężarnej macicy, w którym uwzględniono gęstość tkanek (macica, łożysko, płyn owodniowy), ich wytrzymałość, napięcie oraz obecność sąsiednich struktur anatomicznych (kręgosłup, narządy jamy brzusznej, miednicy mniejszej). Przyjęto, że w późnej ciąży główka płodu znajduje się w miednicy, dlatego ocena przyspieszenia na wysokości miednicy odzwierciedlała jego oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy płodu. Znacząco większe ryzyko wystąpienia poważnych powikłań dotyczyło ciężarnych, które kierowały pojazdem. Interakcja kierowcy z kierownicą i obecność poduszki powietrznej zwiększa ryzyko zgonu płodu w wyniku urazu matki przy pełnym hamowaniu przy prędkości 75 km/h do 54%. To samo ryzyko, gdy ciężarna znajdowała się na miejscu dla pasażera, wyniosło 26%. Prawidłowe zapięcie trójpunktowego pasa bezpieczeństwa przez umiejscowienie pasa biodrowego poniżej brzucha na wysokości górnych przednich kolców talerza biodrowego i spojenia łonowego, a pasa górnego między piersiami bez nadmiernego luzu lub zastosowanie pasa pięciopunktowego statystycznie znamiennie redukowało występowanie ciężkich obrażeń matki i płodu. Aktywna poduszka powietrzna wiązała się z kolei z gorszym rokowaniem.

W wielu pracach ocenie poddano mechanizm wypadku komunikacyjnego, zajmowane miejsce w pojeździe, zapięcie i rodzaj pasów bezpieczeństwa, aktywność poduszki powietrznej oraz wpływ urazu na matkę, przebieg ciąży oraz płód. Wyniki otrzymane przez różnych autorów są zbieżne.^44,45,46 W 78% badanych przypadków ciężarna była kierowcą samochodu, pasażerem w 20%, a tylko w 2% przebywała na tylnym siedzeniu. W prawie połowie wszystkich analizowanych przypadków doszło do zderzenia czołowego. Natomiast 26% stanowiła kolizja dwóch pojazdów i uderzenie boczne od strony kierowcy. Pasów bezpieczeństwa użyto w 83,6% wypadków. Zdecydowana większość ciężarnych (42,5%) była w pierwszym trymestrze ciąży, 28,4% w drugim, a 29,1% w trzecim. Prawie 1/3 wszystkich urazów dotyczyła izolowanego uszkodzenia kończyn górnych. Uraz klatki piersiowej dotyczył 20% poszkodowanych. Do urazu brzucha doszło u 8,8% ciężarnych użytkowniczek drogi.

Grupa badaczy z Pensylwanii przeanalizowała prace opublikowane w bazie PubMed w latach 1966-2002 i oceniła wpływ urazu komunikacyjnego ciężarnej i zastosowania pasów bezpieczeństwa na przebieg ciąży oraz dobrostan płodu i noworodka.⁴⁷ Główne punkty końcowe obejmowały wystąpienie przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego, wystąpienie zagrożenia życia płodu, zagrożenie wcześniactwem (poród przed 37 tygodniem ciąży) i małą masę urodzeniową (poniżej 2500 g). Ponadto oceniano wystąpienie krwawienia z dróg rodnych matki, konieczność wykonania cięcia cesarskiego w ciągu 48 godzin od wypadku, wystąpienie późnego zgonu wewnątrzmacicznego i innych nieprawidłowości u płodu (uraz płodu, konieczność wspomagania wentylacji, przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodka itp.). Wypadek komunikacyjny ciężarnej dotyczył 2,8% wszystkich zdarzeń komunikacyjnych w analizowanym okresie. Ciężarne, które używały pasów bezpieczeństwa, były starsze i lepiej wykształcone. Pasów bezpieczeństwa nie stosowała głównie grupa nastolatek, palących papierosy, nadużywających alkoholu i niebędących pod stałą opieka położnika. Wśród ofiar wypadków 35% ciężarnych było w pierwszym trymestrze, 34% w drugim i 31% w trzecim. Urazy komunikacyjne u ciężarnych w pierwszym trymestrze wiązały się z większym ryzykiem wystąpienia porodu przedwczesnego (iloraz szans [odds ratio, OR] 1,3) i małą masą urodzeniową noworodka (OR 1,5) w porównaniu do urazów komunikacyjnych w trzecim trymestrze. Urazy matek w drugim trymestrze wiązały się także częściej z mniejszą masą urodzeniową noworodka (OR 1,3) w stosunku do ciężarnych w ostatnim trymestrze. U kobiet, które nie stosowały pasów bezpieczeństwa, ryzyko wystąpienia krwawienia z dróg rodnych było dwukrotnie większe (OR 2,1) w porównaniu do ciężarnych zapinających pasy.

Stopień ciężkości urazu u każdej ciężarnej przyjętej do szpitala powinien być oceniony w skali ISS (Injury Severity Score).⁴⁸ Istnieje zależność między ciężkością urazu, jego wpływem na stan matki oraz pośrednim i bezpośrednim wpływem na ciążę i płód.⁴⁹ Zdecydowana większość ciężarnych przyjętych do szpitala ulega niewielkim urazom, które mają minimalny wpływ na przebieg ciąży, płód i noworodka. W pracy Weissa i wsp., w której przeanalizowano dane dotyczące hospitalizacji ciężarnych po urazie odniesionym w wyniku wypadku komunikacyjnego, wspołczynnik ISS wynosił średnio 4,9 i był prawie dwukrotnie niższy niż w populacji kobiet nieciężarnych w wieku 15-49 lat. Rokowanie ciężarnych, które uzyskały niższą punktację w skali ISS, było lepsze, a uraz wywierał mniej niekorzystny wpływ na przebieg ciąży, płód i noworodka. W grupie ciężarnych, których uraz zakwalifikowano jako ciężki (skala ISS 15-75 pkt), zdecydowanie częściej zdarzały się poważne powikłania położnicze. Oszacowano, że średni i ciężki uraz komunikacyjny wiążą się z 5,4 razy większym ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego płodu w przebiegu przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego, 3,6 razy większym ryzykiem zgonu noworodka i 3,4 razy większym ryzykiem zgonu niemowlęcia. Do przedwczesnego oddzielenia łożyska dochodzi prawie w połowie (49%) przypadków średnich i ciężkich urazów komunikacyjnych ciężarnej. W 28% powyższych urazów dochodzi do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. W przypadku zachowania ciąży ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego jest 3,4 razy większe w porównaniu z populacją ciężarnych, które nie uległy wypadkom komunikacyjnym. Dzieci matek, które uczestniczyły w wypadku komunikacyjnym, częściej rodziły się przedwcześnie, z małą, w stosunku do wieku ciążowego, masą urodzeniową i częściej wymagały zastosowania wsparcia oddechowego z powodu niewydolności oddechowej.⁵⁰ Podobne wyniki uzyskano w badaniu, w którym analizowano wpływ poduszki na dalszy przebieg ciąży, płód i noworodka.⁵¹

Podsumowanie

W Polsce nie ma żadnych badań oceniających wpływ urazu komunikacyjnego ciężarnej na ciążę i płód. Analizy przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i wysokorozwiniętych krajach Unii Europejskiej pokazują jednak, że u tych kobiet, niezależnie od stopnia ciężkości urazu, ryzyko jego niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży, płód i noworodka jest zwiększone.^52,53,54 Prawidłowe postępowanie na miejscu zdarzenia, w czasie transportu do szpitala oraz w ośrodku wielospecjalistycznym może poprawić rokowanie zarówno matki, jak i nienarodzonego dziecka. Jedynie wiedza o mechanizmach urazu komunikacyjnego ciężarnej i działaniach prewencyjnych pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych powikłań. Ta wiedza to przede wszystkim:

• myślenie „za dwoje”

• przyzwolenie na bycie pasażerem

• prawidłowo zapięte pasy

• wyłączona poduszka powietrzna

• ograniczenie prędkości

• rozwaga na drodze

• zasada ograniczonego zaufania do współużytkowników drogi.