Zaburzenia rozwojowe
Przeprowadzono kilka badań dotyczących długoterminowych zaburzeń rozwojowych i ich związku z ekspozycją na SSRI w życiu płodowym. Wcześniejsze wyniki badań, w których porównywano grupę przyjmującą fluoksetynę z osobami niechorującymi na depresję i nieprzyjmującymi leków, nie ujawniły żadnych różnic w zakresie ilorazu inteligencji (IQ), funkcji językowych, zachowania czy temperamentu.27 Badanie to było jednym z pierwszych, które oceniały wpływ samej depresji na ryzyko powikłań u dziecka. Mimo że w badaniu nie oceniano osób chorujących na depresję , które nie przyjmowały leków, badacze za pomocą wielokrotnej analizy regresji byli w stanie wykazać negatywny wpływ choroby na rozwój dziecka, który był skorelowany z czasem trwania depresji i liczbą epizodów depresyjnych. To niekorzystne działanie nie było związane z przyjmowaniem przez matkę fluoksetyny.
Ostatnie prospektywne badania kohortowe objęły grupę nieleczonych kobiet, u których stwierdzono depresję.28 Poziom inteligencji i obecność zaburzeń zachowania u dzieci oceniano podczas jednokrotnego badania między 3 a 7 rokiem życia. W obu grupach (leczonej i nieleczonej) z depresją wskaźnik zaburzeń zachowania u dzieci był wyższy, jednak różnica ta nie była istotna statystycznie. Zdaniem badaczy na poziom inteligencji i zaburzenia zachowania u dzieci mają wpływ inne czynniki niż przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych przez matkę.
Przedmiotem badań jest obecnie związek między przyjmowaniem SSRI w ciąży a ryzykiem wystąpienia zaburzeń ze spektrum autyzmu (autism spectrum disorder, ASD) u dziecka.29 Populacyjne badanie kontorlowane Childhood Autism Perinatal Study obejmowało 298 dzieci z ASD oraz 1507 dzieci niedotkniętych tym schorzeniem, dobranych pod względem wieku, płci oraz miejsca zamieszkania na terenie północnej Kalifornii.
Badanie wykazało istnienie korelacji między wystawionymi receptami na leki z grupy SSRI a rozpoznaniami ASD. Stosowanie przez matkę SSRI w ciągu roku poprzedzającego poród wiązało się z dwukrotnie zwiększonym ryzykiem ASD, choć wynik ten nie był istotny statystycznie. Najsilniejszy był związek z przyjmowaniem leków w pierwszym trymestrze (skorygowany iloraz szans [OR] 3,8; 95% przedział ufności [PU] 1,8-7,8). Wśród dzieci matek leczonych w przeszłości psychiatrycznie, jednak nieprzyjmujących SSRI, nie odnotowano zwiększonej częstości występowania ASD.
Ograniczeniem badania była mała liczba ekspozycji na SSRI, zarówno w grupie z rozpoznaniem ASD, jak i w grupie kontrolnej. Dodatkowo ASD nie zostały w badaniu uwzględnione jako zmienna.
Klinicyści powinni zatem przed wyciągnięciem wniosków poczekać na wyniki badań prospektywnych, na podstawie których będzie można ocenić, czy istnieje związek między przyjmowaniem SSRI a ryzykiem ASD.
Karmienie piersią
Zgodnie z opinią American Academy of Pediatrics wszystkie leki z grupy SSRI można stosować w czasie karmienia piersią.30 SSRI ze względu na małą masę cząsteczkową łatwo przechodzą do mleka matki, jednak dawka, jaką otrzymuje niemowlę, jest minimalna. W przeglądzie dotyczącym stosowania leków przeciwdepresyjnych w czasie laktacji naukowcy z uwagi na małą dawkę, jaką w porównaniu do innych SSRI otrzymuje dziecko, opowiadali się za stosowaniem sertraliny i paroksetyny.31
Zdaniem niektórych, jeśli wystąpienie u dziecka PNA ma związek z zespołem odstawiennym, to kontynuowanie przyjmowania SSRI po porodzie może zmniejszyć ryzyko PNA. Konieczne są jednak dalsze badania w tym obszarze. Kobiety chore na depresję są szczególnie narażone na wystąpienie depresji poporodowej, która nieleczona może mieć bardzo poważne konsekwencje. Uzasadnione wydaje się zatem kontynuowanie przyjmowania leków z grupy SSRI (bez względu na to, która konkretnie jest to substancja) w okresie poporodowym, gdy kobieta jest szczególnie podatna na wystąpienie depresji. Zasadne wydaje się również zachęcanie matek przyjmujących SSRI do karmienia piersią.
Tabela 3. Kwestie, które należy poruszyć podczas rozmowy na temat stosowania SSRI w czasie ciąży
Podsumowanie
U kobiet z depresją w wywiadzie istnieje duże ryzyko wystąpienia depresji poporodowej, przy czym największe ryzyko związane jest z wystąpieniem depresji pod koniec ciąży.8 Kolejnymi problemami związanymi z depresją w ciąży jest stosowanie innych środków farmakologicznych, takich jak leki nasenne, opiaty czy wyroby tytoniowe, oraz słaba współpraca w ramach opieki prenatalnej. Po odstawieniu leków w czasie ciąży wzrasta ryzyko nawrotu depresji, w tym wystąpienia myśli samobójczych.32 Tak jak wspomniano wcześniej, ryzyko powikłań w grupie nieleczonych matek chorych na depresję może być również zwiększone.
Klinicyści powinni dobierać leczenie indywidualnie do pacjentki, informując zarówno o możliwym ryzyku, jak i o korzyściach płynących z kontynuacji leczenia (lub w niektórych przypadkach inicjowania farmakoterapii). Ważne jest również odnotowywanie tych rozmów w dokumentacji. Tabela 3 przedstawia zagadnienia do poruszenia podczas omawiania kwestii leczenia farmakologicznego w czasie ciąży.
Tabela 4. Powszechnie stosowane SSRI i sugerowane dawki
Należy również uprzedzać pacjentki, że w trakcie ciąży może zaistnieć konieczność zwiększenia dawki SSRI, jednak możliwe jest także, że do opanowania objawów może wystarczyć taka sama dawka leku przeciwdepresyjnego jak przed ciążą. Brakuje wytycznych dotyczących doboru dawki w momencie zajścia przez pacjentkę w ciążę. W tabeli 4 wymieniono niektóre powszechnie stosowane leki z grupy SSRI oraz sugerowane dawki.
Conteporary OB/GYN, Vol. 58, No. 8, August 2013, p. 46. SSRIs in pregnancy. Weighing benefits and risks.
Komentarz
Prof. nadzw. dr hab. n. med. Łukasz Święcicki
I Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Praca Abla dotycząca stosowania leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) u kobiet w ciąży jest interesująca i przydatna. Trudno się jednak oprzeć wrażeniu, że jest ona bardzo techniczna, zajmuje się już szczegółami stosowania tego czy innego leku, natomiast nie porusza ważnych zagadnień ogólnych, o których również warto wspomnieć.
Należy przede wszystkim zwrócić uwagę, w jakich sytuacjach rozważamy podawanie leku przeciwdepresyjnego kobiecie w ciąży. Czym innym jest bowiem sytuacja, w której u kobiety już będącej w ciąży wystąpi nieoczekiwanie depresja, czym innym, kiedy kobieta już leczona lekiem przeciwdepresyjnym planuje zajście w ciążę, jeszcze inna jest sytuacja, gdy kobieta, która miała już kilka nawrotów depresji albo cierpi na rozpoznaną chorobę afektywną dwubiegunową, pyta swojego lekarza o ryzyko związane z zajściem w ciążę i o możliwości leczenia w takiej sytuacji.
Trudno się nie zgodzić z autorem artykułu, że w przypadku wystąpienia, zwłaszcza ciężkiej, depresji u kobiety w ciąży choroba stanowi większe zagrożenie dla zdrowia dziecka niż ewentualna farmakoterapia (nie trzeba w tym celu robić żadnych specjalnych badań, wystarczy ocena odżywienia osób z ciężką depresją). Zupełnie inaczej wygląda sytuacja, kiedy kobieta przyjmująca lek przeciwdepresyjny poinformuje swojego lekarza o chęci zajścia w ciążę. Oczywiście trudno sobie wyobrazić, aby była to osoba w umiarkowanej lub ciężkiej depresji, ponieważ w takiej sytuacji ciąży się raczej nie planuje, spotkałem się jednak z sytuacją, w której z takim pytaniem występowały kobiety, u których dopiero niedawno nasilenie depresji zmalało z ciężkiego do łagodnego. Wydaje się, że w takich sytuacjach lekarz powinien odwodzić pacjentkę od takich pomysłów, a nie przedstawiać perspektywy „bezpiecznego” leczenia. Ktoś mógłby może powiedzieć, że to zupełnie teoretyczne rozważania, ponieważ lekarz z pewnością postąpi tak, jak zasugerowałem. Piszę to jednak na podstawie własnej praktyki – spotykam się z sytuacjami, kiedy pacjentki twierdzą, że uzyskały informację o możliwości zupełnie bezpiecznego przyjmowania leków przeciwdepresyjnych nawet wówczas, gdy zajdą w ciążę. Nie wiem oczywiście, w jakim stopniu mogła to być manipulacja, ale myślę, że lekarze powinni zwracać uwagę na bardzo jasne przedstawienie tej informacji.
Wydaje mi się, że w ciągu kilku ostatnich lat mamy do czynienia z narastaniem dwóch pozornie przeciwstawnych tendencji. Pewne wpływowe środowiska domagają się prawa swobodnego decydowania o przerywaniu ciąży, a równocześnie te same środowiska twierdzą, że ciąża jest prawem każdej kobiety, jest czymś, co jej się po prostu należy (i dlatego jeśli kobieta nie może zajść w ciążę, to dopuszczalne są wszystkie metody, aby do ciąży doprowadzić). Na pierwszy rzut oka tendencje te wydają się sprzeczne – albo chcemy ciążę chronić, albo ją przerywać. W rzeczywistości obie te postawy łączy przedmiotowe traktowanie dziecka. Kobieta ma prawo mieć dziecko, kobieta ma prawo zakończyć życie dziecka. A jakie prawa ma dziecko? W całym powyższym dyskursie o tym się nie wspomina. W zależności od kontekstu można nawet nazywać nowo poczęte życie raz płodem, a raz dzieckiem – jak wygodniej. Stosunkowo niewielki, ale zauważalny, udział w tym zamieszaniu zaczęli brać także psychiatrzy. Kobiety, które uważają, że mają prawo zajść w ciążę niezależnie od okoliczności, zaczynają wywierać presję na to, aby zapewnić je, że w razie gdyby była taka potrzeba, mogą bezpiecznie przyjmować leki przeciwdepresyjne.
Wróćmy jeszcze raz do punktu wyjścia. Wyniki wielu obserwacji, a także wnioski wyciągnięte na podstawie zdroworozsądkowej analizy, wskazują, że lepiej, aby ciężarna będąca w umiarkowanej lub ciężkiej depresji była leczona (choć niekoniecznie przy pomocy środków farmakologicznych, być może lepszym rozwiązaniem są elektrowstrząsy, które jak wiadomo, są dla dziecka bezpieczne), niż gdyby miała pozostać nieleczona. Tak jest lepiej i dla kobiety, i dla jej dziecka. Nie znaczy to jednak wcale, że należy planować zajście w ciążę, będąc w stanie depresji lub w stanie znacznego ryzyka wystąpienia depresji. Innymi słowy, zastosowanie leków przeciwdepresyjnych u kobiety w ciąży jest z punktu widzenia dziecka wyborem mniejszego zła, ale lepiej będzie w ogóle nie dopuścić do sytuacji konieczności wyboru.
Inne zagadnienie poruszane w artykule to karmienie piersią w okresie przyjmowania leku przeciwdepresyjnego. Autor artykułu przekonuje, że jest to zupełnie bezpieczne, ponieważ leki tylko w niewielkim stopniu przenikają do pokarmu. W rzeczywistości sprawa nie jest chyba wcale tak prosta. Wyniki badań wyraźnie wskazują, że leki przenikają do pokarmu w różnym stopniu, należy się ponadto liczyć z dużą osobniczą zmiennością zarówno pod względem przenikania leków do pokarmu, jak i reakcji niemowlęcia nawet na niewielkie dawki zbędnej substancji chemicznej w pożywieniu. Ponieważ pokarm naturalny można w pełni zastąpić sztucznym, nie ma żadnego istotnego powodu, aby narażać małe dziecko na kontakt z obcą substancją chemiczną. Jeśli więc w okresie karmienia zachodzi potrzeba podawania leku przeciwdepresyjnego (lub dowolnego innego przenikającego do pokarmu), to rozsądne i bezpieczne jest przejście na karmienie sztucznym pokarmem, a nie upieranie się, jak rozumiem dla zasady, przy karmieniu piersią.
Podsumowując, kwestia przyjmowania leków przeciwdepresyjnych w okresie ciąży i karmienia nie ogranicza się do technicznych detali, co jest bezpieczniejsze od czego i w jakim okresie. Podstawowe pytanie nadal dotyczy tego, w jakim stopniu mamy prawo narażać zdrowie dziecka, nawet jeśli jest to ryzyko bardzo niewielkie, wówczas, gdy możemy tego uniknąć. Nie można podjąć świadomej decyzji, czy zachoruje się na depresję, czy też nie, można jednak świadomie zdecydować, że nie zajdzie się w ciążę wówczas, gdy ryzyko wystąpienia depresji jest bardzo duże.