Wykorzystanie robota da Vinci podczas operacji ginekologicznych umożliwiło wykonywanie zabiegów minimalnie inwazyjnych u coraz większej liczby chorych, u których dotychczas jedyną możliwością była operacja otwarta. Wcześniej udowodniono przewagę operacji laparoskopowych nad otwartymi polegającą na skróceniu czasu pobytu chorych w szpitalu, przyspieszeniu powrotu do zdrowia, zmniejszeniu objętości utraconej krwi, uzyskaniu lepszego wyniku kosmetycznego oraz zmniejszeniu częstości występowania powikłań.

Laparoskopowe zabiegi z dostępu przez pochwę są jednak wykonywane rzadziej z uwagi na złożony charakter chorób narządu rodnego. Tradycyjna technika laparoskopowa wymaga również sprawności manualnej, niekiedy wykonywania nietypowych ruchów, a także wykorzystywania narzędzi cechujących się ograniczonym zakresem ruchów, co często stwarza konieczność przyjęcia niewygodnej pozycji sprzecznej z zasadami ergonomii. Kolejnym utrudnieniem napotykanym w trakcie zabiegów laparoskopowych wykonywanych zarówno przez pochwę, jak i z dostępu tradycyjnego, jest ograniczona widoczność w polu operacyjnym, a także konieczność współpracy z doświadczonym asystentem. Trudności te sprawiają, że chirurdzy są zmęczeni i sfrustrowani. Dlatego odsetek histerektomii wykonywanych z dostępu brzusznego wciąż przekracza 60%, podczas gdy odsetek tego rodzaju operacji z dostępu przez pochwę pozostaje na poziomie 22%, a w przypadku histerektomii laparoskopowych 14%, mimo że techniki minimalnie inwazyjne wykorzystuje się od ponad 20 lat.^1,2

Chirurgia z użyciem robotów stała się rzeczywistością, gdy Food and Drug Administration (FDA) zarejestrowała AESOP (Automated Endoscopic System for Optimal Positioning), czyli pojedyncze ramię robota reagujące na polecenia słowne. W 1999 r. dodano dwa kolejne ramiona robota, tworząc system chirurgiczny ZEUS. Jednocześnie wprowadzono w życie pomysł operowania chorych na odległość określany mianem telechirurgii. Technologię tę udoskonaliła firma Intuitive Surgical, która dołączyła konsolę pozwalającą chirurgowi obserwować pole operacyjne na ekranie monitora i poruszać narzędziami osadzonymi w ramionach robota za pomocą manipulatorów trzymanych w palcach lub naciskając stopami pedały. System kamer o dużej rozdzielczości zapewnia uzyskanie trójwymiarowego obrazu pola operacyjnego, w którym można się poruszać, naciskając pedały lub wprawiając w ruch ramiona robota. Narzędzia EndoWrist zapewniają 7 stopni swobody ruchu, co naśladuje intuicyjnie naturalne ruchy dłoni i nadgarstka, zbliżone do wykonywanych w trakcie operacji otwartych.

W kwietniu 2005 r. FDA zarejestrowała wykorzystanie technologii z użyciem robota do przeprowadzania operacji ginekologicznych. Od tamtej pory wprowadzanie chirurgii z użyciem robota następowało bardzo szybko. W doniesieniach pochodzących z kilku szpitali akademickich opisywano gwałtowne zmniejszenie się liczby zarówno histerektomii wykonywanych metodą otwartą, jak i tradycyjnych zabiegów laparoskopowych, a jednocześnie gwałtowne zwiększenie się liczby operacji przeprowadzanych z użyciem robota.^3,4

Bezpieczne wykonywanie operacji z użyciem robota

Chirurdzy, którzy chcą wykonywać operacje z użyciem robota, muszą być odpowiednio wyszkoleni, dobrze znać narzędzia, w które jest wyposażony robot, a także umieć bezpiecznie stosować tę technologię. Żadne z towarzystw ginekologicznych, w tym American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), nie opracowało dotychczas formalnych zaleceń wykorzystywania tej metody. Wyjątkiem jest zalecenie ACOG, by operator posługiwał się nią pod nadzorem i z pomocą doświadczonego kolegi do czasu osiągnięcia odpowiedniej biegłości.⁵

Na podstawie wyników nieformalnego sondażu przeprowadzonego wśród chirurgów doświadczonych w przeprowadzaniu operacji z użyciem robota jeden z autorów zaproponował szczegółowy plan szkolenia w posługiwaniu się tą techniką. Uwzględnia on wykłady teoretyczne, ćwiczenia na platformach lub symulatorach robotów, obserwacje zabiegów, ćwiczenia na żywych zwierzętach laboratoryjnych, a w końcu wykonywanie zabiegów pod nadzorem doświadczonych kolegów.

Przed przystąpieniem do bardziej zaawansowanych operacji szkoląca się osoba powinna wykonać co najmniej 3 proste operacje pod nadzorem i co najmniej 12-15 prostych operacji samodzielnie.⁶ Bezpieczne wykorzystywanie technologii z użyciem robota i zminimalizowanie powikłań wymaga przyjęcia i wprowadzenia do praktyki klinicznej starannie opracowanego planu szkolenia.

Zapewnienie skuteczności operacji z użyciem robota

Zapewnienie skuteczności operacji z użyciem robota wymaga pracy zespołowej, przygotowania oraz zaangażowania. Do osiągnięcia tego celu niezbędna jest skoordynowana praca zespołu. Zespół ten składa się z koordynatora, operatora, pierwszego asystenta, dodatkowego pomocnika, technika chirurgicznego oraz anestezjologa. Koordynator usuwa potencjalne usterki systemu i zapewnia jego właściwe funkcjonowanie. Każdy członek zespołu ma wyznaczone odpowiednie zadania. Na przykład asystent stojący przy stole operacyjnym wyposaża ramiona robota w odpowiednie narzędzia, natomiast drugi asystent obsługuje manipulator pochwowy. Unikanie wykonywania zbędnych ruchów wymaga jasnej i ciągłej komunikacji między asystentem pracującym przy stole operacyjnym a operatorem. Asystenci muszą też umieć odpowiednio postępować, gdy dojdzie do kolizji ramion robota.

Tabela. Kolejne etapy histerektomii wykonywanej z użyciem robota oraz zalecane narzędzia

Film wideo 1. Pięć etapów histerektomii z użyciem robota

  Dla operatora, który chce osiągnąć wprawę w przeprowadzaniu operacji z użyciem robota, zasadnicze znaczenie ma zaangażowanie w trening. Nie wiadomo, ile trzeba wykonać zabiegów, by wykonywać je skutecznie. W retrospektywnym badaniu kohortowym osiągnięcie wprawy w pokonaniu pierwszego etapu krzywej uczenia się usuwania macicy z przyczyn zarówno łagodnych, jak i nowotworu złośliwego, wymagało przeprowadzenia od 25 do 50 takich operacji.^7-9 Trzeba też pamiętać, że krzywe uczenia się są inne dla każdego z etapów operacji z użyciem robota, takich jak wprowadzanie portów, manipulacje narzędziami, usunięcie macicy, zamknięcie mankietu kikuta pochwy i wycięcie węzłów chłonnych.^7,10

Operatorzy, którzy zaczynają posługiwać się tą techniką, powinni poświęcić czas na wykonywanie wielu kolejnych czynności za pomocą robota, by nauczyć się ich i osiągnąć wprawę. Czynnościami tymi są obsługa kilku pedałów, śledzenie położenia narzędzi i opanowanie właściwych ruchów nimi. Wykorzystanie skomputeryzowanych symulatorów robotów, podobnych do symulatorów używanych w szkoleniu pilotów, ułatwia nabycie umiejętności i osiągnięcie sprawności w operowaniu za pomocą robota.⁶

Na koniec trzeba opracować zrozumiałe i jednolite etapy postępowania typowe dla każdej operacji, które każdy z członków zespołu opanuje i będzie powtarzał w trakcie kolejnych zabiegów. Jedną z propozycji wykonywania kolejnych etapów histerektomii z użyciem robota przedstawiono w tabeli (a także na filmie wideo 1, www.contemporaryobgyn.net/robotic_hysterectomy_5_steps).

Ułożenie chorej i rozmieszczenie portów robota

Ułożenie chorej

Do operacji z użyciem robota chorą należy ułożyć w pozycji ginekologicznej z kończynami dolnymi umieszczonymi w wyściełanych strzemionach (Allen Medical Systems), a stół operacyjny ustawić w pozycji Trendelenburga. Kończyny górne układa się bezpiecznie na wyściełanych podkładkach, by zapobiec uszkodzeniom nerwów. Specjalne podpórki pod ramiona minimalizują ryzyko zsunięcia się ze stołu operacyjnego chorej ułożonej w pozycji Trendelenburga. Podpórki te muszą być również wyściełane, by nie doszło do uszkodzenia splotów barkowych. Trzeba pamiętać, że utrzymywanie pozycji Trendelenburga przez ponad 3 godziny sprzyja uszkodzeniu splotu barkowego, złuszczaniu się rogówki, obrzękowi krtani, obrzękowi mózgu oraz niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego.¹⁰ Etiologia tych potencjalnych powikłań śródoperacyjnych jest niejasna. Uważa się jednak, że do ich wystąpienia może się przyczynić długotrwałe ułożenie w pozycji Trendelenburga z dużym nachyleniem stołu, zwłaszcza jeśli wskaźnik masy ciała (BMI) chorej przekracza 30.