Ocena potrzeb żywieniowych ciężarnych po wcześniejszej operacji bariatrycznej

Trzydziestojednoletnia pacjentka zgłasza się na pierwszą rutynową wizytę prenatalną. Wcześniej przeszła operację bariatryczną.

Pytanie

Jakich informacji potrzebuje ginekolog położnik w związku z operacją bariatryczną przeprowadzoną u tej kobiety, aby najlepiej doradzić jej w kwestii żywienia podczas ciąży?

Odpowiedź

Położnik powinien ustalić, jakiego rodzaju operacja bariatryczna została wykonana. Operacja bariatryczna może prowadzić do redukcji masy ciała przez ograniczenie spożycia pokarmów, zaburzenie wchłaniania lub połączenie obu tych czynników. Dwoma rodzajami zabiegów bariatrycznych wykonywanych najczęściej w Stanach Zjednoczonych u kobiet w wieku rozrodczym są wyłączenie żołądkowe techniką Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass; 65%) oraz przewiązanie żołądka regulowaną opaską (adjustable gastric banding; 24%).¹ Operacja wyłączenia żołądkowego techniką Roux-en-Y ogranicza zarówno spożycie, jak i wchłanianie pokarmów, natomiast przewiązanie żołądka regulowaną opaską ogranicza tylko spożycie.

Wykonywane są również inne operacje bariatryczne, ale są one znacznie rzadsze. Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion) jest obecnie wykonywane rzadko, ponieważ wiąże się z większą śmiertelnością i bardziej nasilonymi niedoborami żywieniowymi.^2,3 Zarówno pionowa gastroplastyka z opaską (vertical banded gastroplasty), jak i rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy) są operacjami restrykcyjnymi (tj. zmniejszającymi objętość żołądka).

Na jakie niedobory żywieniowe narażone są ciężarne po wcześniejszej operacji bariatrycznej?

Tabela 1. Zmienność niedoborów żywieniowych w zależności od rodzaju operacji bariatrycznej

Tabela 2. Proponowana suplementacja składników odżywczych i ich dawki po operacji bariatrycznej u dorosłych z wyłączeniem ciężarnych*

Niedobory żywieniowe są często spotykane u pacjentów po operacji bariatrycznej, a u kobiet podczas ciąży mogą one się nasilić. Zabiegi wywołujące zaburzenia wchłaniania wiążą się z większymi niedoborami żywieniowymi niż operacje restrykcyjne, co podsumowano w tabeli 1.³ Nieciężarnym kobietom po operacji bariatrycznej ze względu na niedobory żywieniowe przepisuje się często różne suplementy diety. W tabeli 2 przedstawiono przykłady takiej rutynowej suplementacji.

Kiedy pacjentka poddana operacji bariatrycznej zachodzi w ciążę, podczas pierwszej wizyty prenatalnej należy zebrać szczegółowy wywiad. U pacjentek po wcześniejszej operacji bariatrycznej mogą występować unikatowe niedobory żywieniowe, których nie rozważa się rutynowo u zdrowych ciężarnych. Niedobory te mogą być przyczyną problemów zdrowotnych. Utrzymujące się dolegliwości, takie jak bóle lub kurcze mięśni, łatwe powstawanie wybroczyn podskórnych i/lub zmiany skórne i na błonach śluzowych u ciężarnej mogą być objawami niedoborów witamin lub innych mikroskładników pożywienia.⁴ Problemy te mogą być większe, jeżeli pacjentka wciąż znajduje się w fazie szybkiej redukcji masy ciała po operacji bariatrycznej.

W obecnych wytycznych proponuje się oznaczanie stężenia witaminy B₁₂ i kwasu foliowego w surowicy podczas ciąży u kobiet po wcześniejszej operacji bariatrycznej⁵ wraz z oceną morfologii krwi obwodowej oraz stężenia żelaza, ferrytyny, wapnia i witaminy D. Zaproponowano, aby te oznaczenia wykonywać w każdym trymestrze ciąży.⁶ Nie ma jednak lub dostępne są jedynie ograniczone prospektywne dane żywieniowe odnoszące się do suplementacji witamin oraz stosowania innych suplementów podczas ciąży u kobiet po operacji bariatrycznej. Te zalecenia są więc oparte na opinii ekspertów.

Czy trzeba zwrócić uwagę na jakieś szczególne aspekty suplementacji składników odżywczych po operacji bariatrycznej?

U pacjentek po operacji bariatrycznej zmienia się pH w żołądku i następuje zmniejszenie powierzchni wchłaniania. Te zmiany mogą uzasadniać modyfikacje preparatów, drogi ich podawania oraz dawek stosowanych suplementów. Preparaty witaminowe w płynie lub w postaci tabletek do ssania są lepiej wchłaniane niż tabletki do połykania.⁷ Wchłanianie węglanu wapnia zależy od dobrej kwasowości soku żołądkowego, w przeciwieństwie do wchłaniania cytrynianu wapnia, i dlatego zaleca się suplementację wapnia w postaci cytrynianu.⁸ Podawanie żelaza jednocześnie z witaminą C zwiększa wchłanianie żelaza, ponieważ witamina C przyczynia się do zakwaszenia treści żołądkowej.⁹

Doustne wchłanianie witaminy B₁₂ zależy od czynnika wewnętrznego produkowanego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka, a wytwarzanie tego czynnika może się istotnie zmieniać, kiedy część żołądka zostanie chirurgicznie usunięta. Nawet w przypadku odpowiedniej doustnej suplementacji u pacjentki po operacji bariatrycznej prowadzącej do zaburzeń wchłaniania żywieniowy niedobór witaminy B₁₂ może pozostać dlatego nieskorygowany i konieczne mogą być wstrzyknięcia domięśniowe.⁴ Ze względu na zmniejszone wchłanianie zaleca się okresowe monitorowanie stężenia składników odżywczych w celu zapewnienia ich odpowiedniej suplementacji.

Czy u ciężarnych po wcześniejszej operacji bariatrycznej występują jakieś szczególne problemy żywieniowe?

U niektórych kobiet z zaburzeniami wchłaniania spowodowanymi operacją bariatryczną może występować niedobór witaminy A. Duże spożycie witaminy A wiązało się z wadami wrodzonymi płodów.⁹ Obecnie dostępne dane uzyskane u ludzi są niewystarczające, aby określić bezpieczny próg dziennego spożycia. Maksymalne zalecane dobowe spożycie witaminy A przez kobiety w ciąży wynosi 8000-11 000 j.m. lub nie więcej niż 5000 j.m. w postaci suplementów.^6,10

Pacjentki po operacji bariatrycznej są szczególnie zagrożone niedokrwistością, która jest również częsta w ciąży. Jeżeli wykluczono częste przyczyny niedokrwistości, takie jak niedobór żelaza, witaminy B₁₂ lub kwasu foliowego, a także hemoglobinopatię, klinicyści powinni brać pod uwagę rzadsze żywieniowe przyczyny niedokrwistości, takie jak niedobór miedzi.

Jakie postępowanie należy wdrożyć podczas ciąży u kobiet po wcześniejszej operacji bariatrycznej?

Należy zachowywać ostrożność, wykonując badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej. U około 50% pacjentów po operacji wyłączenia żołądkowego techniką Roux-en-Y może występować zespół poposiłkowy (dumping syndrome). Charakteryzuje się on takimi objawami, jak drżenia, wzmożona potliwość i zawroty głowy w połączeniu z szybką czynnością serca, a niekiedy z nasiloną biegunką.¹¹ Można rozważyć alternatywne metody, takie jak domowe monitorowanie stężenia glukozy we krwi lub oznaczenie stężenia hemoglobiny A_1C.