Dostęp Otwarty

Wykrywanie i monitorowanie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu

Danielle L. Tate, MD, Giancarlo Mari, MD

Dr Tate, Maternal-Fetal Medicine Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis.

Dr Mari, Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis.

Żaden z autorów nie zgłasza konfliktu interesów w związku z treścią niniejszego artykułu.

Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (6): 54-63

Zaprezentowano sposób ustalenia, czy dochodzi do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, oraz monitoring i optymalny dla matki i dziecka czas i sposób porodu.

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu (intrauterine growth restriction, IUGR) oznacza niezdolność płodu do osiągnięcia pełnego potencjału wzrostowego w okresie płodowym. Choć wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu jest częstym powikłaniem ciąży, związana z nim terminogolia oraz kryteria diagnostyczne bywają kontrowersyjne. Jedną z przyczyn jest to, że większość badań nad IUGR nie dokonuje rozróżnienia między konstytucjonalnie a patologicznie małymi płodami. Ponadto badania nad patogenezą IUGR zakładają często homogeniczność pochodzenia, utrudniając zrozumienie mechanizmów leżących u podstaw zaburzenia. Konsekwencją jest niejasność dotycząca optymalnego sposobu postępowania w przypadku wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu.

Do zdefiniowania IUGR w Stanach Zjednoczonych używa się tradycyjnie populacyjnych krzywych wzrastania. Zgodnie ze standardową definicją jest to waga poniżej 10 centyla, biorąc pod uwagę wiek ciąży. Jednak u noworodków śmiertelność i liczba powikłań są zwiększone między 10 a 15 centylem. Z kolei wiele noworodków mieszczących się pod względem wzrastania poniżej 10 centyla jest zdrowych.1

W różnych rejonach świata przyjmuje się kilka definicji IUGR. W Europie preferowanym kryterium diagnostycznym jest obwód brzucha (abdominal circumference, AC) poniżej 10 lub 5 centyla, w przeciwieństwie do szacunkowej masy płodu (estimated fetal weight, EFW). Publikowane definicje to także: waga urodzeniowa <2500 g, EFW poniżej 10 centyla, AC poniżej 10 centyla, EFW poniżej 10 centyla połączona z nieprawidłowym wynikiem badania Dopplera w tętnicy pępowinowej lub w tętnicy środkowej mózgu i AC poniżej 10 centyla wraz z nieprawidłowym wynikiem badania Dopplera w tętnicy pępowinowej lub tętnicy środkowej mózgu. Inne kryteria diagnostyczne przyjmują płód jako własną grupę kontrolną lub wykorzystują indywidualne standardy wzrastania płodu.2,3

Konsekwencje wewnątrzmacicznych zaburzeń wzrastania nie kończą się z chwilą urodzenia lub w okresie niemowlęctwa.4 Barker i wsp. opisali związek między masą urodzeniową poniżej 10 centyla a późniejszym rozwojem nadciśnienia, hipercholesterolemii, choroby wieńcowej, upośledzonej tolerancji glukozy oraz cukrzycy.4  Zahamowanie wzrastania płodu stwarza potencjalny problem dla przyszłości dziecka oraz dla społeczeństwa.

Głównym celem specjalistów jest zapewnienie dobrostanu płodu oraz określenie optymalnego terminu urodzenia płodu z IUGR. Jednak termin porodu w przypadku takich płodów, szczególnie przed 32 tygodniem ciąży, jest kontrowersyjny. Co więcej, sporna jest też optymalna metoda badania płodu; w Stanach Zjednoczonych najczęściej stosowanym badaniem jest profil biofizyczny, podczas gdy w Europie preferowana jest kardiotokografia.5

Etiologia

Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu może mieć różne etiologie, spośród których wielu nie można ustalić do chwili wykonania sekcji zwłok. Właściwa identyfikacja przyczyn jest istotna, ponieważ może mieć wpływ na przyszłe ciąże.

Czynniki genetyczne

Około 40% całkowitej masy urodzeniowej przypisuje się czynnikom genetycznym, a w 60% jest za nią odpowiedzialny wpływ środowiska.6 Choć na wzrastanie wpływają geny obydwojga rodziców, zasadniczy wpływ na masę urodzeniową mają geny matki. Johnstone i wsp. stwierdzili, że siostry kobiet, które urodziły dzieci dotknięte IUGR, również mają takie dzieci.7

Ponadto płody kobiet dotkniętych IUGR lub z małą masą urodzeniową w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age, SGA) są narażone na zwiększone ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania, a specyficzne zaburzenia genotypowe matki mogą powodować ograniczenie wzrastania, łącznie z fenyloketonurią i zespołami dysmorficznymi, takimi jak na przykład karłowatość. Wreszcie wiele aberracji chromosomowych kojarzy się z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu. U około 50% płodów z trisomią 13 lub trisomią 18 dochodzi do IUGR. Ponadto z zahamowaniem wzrastania skorelowana jest też ograniczona do łożyska mozaikowość.8

Wady wrodzone

Zahamowanie wzrastania jest obserwowane w przypadku wielu płodów dotkniętych wadami wrodzonymi, w tym wadami serca (aż 50-80% płodów z ubytkiem w przegrodzie), bezmózgowiem, wadami tętnicy pępowinowej, łącznie z nieprawidłowym przyczepem pępowiny. Około 25% płodów z pępowiną dwunaczyniową waży w chwili porodu mniej niż 2500 g.9 Wytrzewienie jest także często kojarzone z zahamowaniem wzrastania i jest obecne w 25% przypadków.10

Zakażenia

Zakażenia wewnątrzmaciczne odpowiadają za 5-10% przypadków IUGR.8 Na świecie większość przypadków zahamowania wzrastania w rezultacie zakażenia przypisuje się malarii. Za potencjalną przyczynę IUGR uważa się zarażenia pierwotniakowe.11 Do czynników etiologicznych zalicza się cytomegalowirusa, wirusa różyczki, toksoplazmę, wirusa ospy wietrznej i półpaśca, HIV, krętka bladego. Obecnie nie wskazuje się konkretnych innych zakażeń związanych z IUGR, ale zapalenie błon płodowych jest silnie kojarzone z symetrycznym zahamowaniem wzrastania między 28 a 36 tygodniem ciąży i z asymetrycznym zahamowaniem po 36 tygodniu ciąży.12

Ciąże wielopłodowe

W ciąży wielopłodowej ryzyko IUGR wynosi 25% dla ciąż bliźniaczych i 60% w przypadku ciąż z większą liczbą płodów.13 Ciąże jednokosmówkowe są obarczone dodatkowym ryzykiem nieharmonijnego zahamowania wzrastania płodu z uwagi na zespół przetoczenia krwi między płodami (twin-twin transfusion syndrome, TTTS) lub nierówny podział krwi łożyskowej i składników odżywczych.

Dieta matki

Badania wykazały, że z IUGR wiąże się znacznie ograniczone spożycie kalorii i białka, szczególnie jeśli dochodzi do niego przed 26 tygodniem ciąży. Wykazano, że stężenie glukozy w organizmie matki i dziecka rośnie w przypadku zahamowania wzrastania.14 Zmniejszenie stężenia cynku i folianów w surowicy także było skorelowane z zahamowaniem wzrastania.15 Jednak najważniejszym niedoborem „składników odżywczych” powodującym IUGR jest brak tlenu. Niedotlenienie upośledza metabolizm płodu, prowadząc do niewykorzystania potencjału wzrostowego.16 Wiele chorób matki, w tym hemoglobinopatie, przewlekła choroba płuc i ciężka kifoskolioza, także zwiększa ryzyko IGUR.