Obecnie nie da się już wykonywać zawodu lekarza (a szczególnie lekarza o specjalizacji z położnictwa i ginekologii lub ginekologii onkologicznej) bez ryzyka bycia pozwanym przez pacjenta lub oskarżonym przez prokuraturę. W cyklu artykułów „Ginekolog przed sądem” będę poruszał tematy związane z ginekologią i położnictwem, starając się przedstawić Państwu ważne, aktualne, interesujące oraz najczęstsze sprawy sądowe w tej dziedzinie. Wszystkich zainteresowanych zapraszam do lektury i dyskusji, a także do zadawania pytań: prawa.lekarza@gmail.com.

Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej (wyrok SA w Rzeszowie z 25 października 2012 r., sygn. akt I ACa 281/12)

Zgodnie z art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. O zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dziennik Ustaw z 2011 r., nr 277, poz. 1634 ze zm.) lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta. Lekarze bardzo często traktują obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjenta jako biurokratyczny wymóg, który nie służy niczemu innemu tylko uprzykrzeniu im życia. Z tego powodu, powodowani buntem lub przekorą, ograniczają swoje wpisy w dokumentacji medycznej tylko do absolutnego minimum, odnotowują na przykład: „89.01 − antykoncepcja”. Z takiego wpisu, co oczywiste, dla prawników niewiele wynika, gdyż nie wiadomo nic o okolicznościach wizyty. Tymczasem dokumentacja medyczna może stać się najpotężniejszą bronią lekarza w przypadku sporów sądowych. Należy bowiem pamiętać, że sąd wierzy dokumentacji medycznej (traktując ją jako bezstronnego świadka wydarzeń), gdyż powstała ona w momencie, w którym nie było jeszcze sporu na linii lekarz-pacjent. Ponadto to właśnie na podstawie dokumentacji medycznej biegli wydają opinie sądowo-lekarskie, oceniające prawidłowość postępowania lekarskiego w danym przypadku.

W sprawach sądowych dokumentacja medyczna jest podstawowym dowodem, który bardzo często ma decydujące znaczenie dla ostatecznego wyniku postępowania. Typową sprawę, w której prawidłowo i wyczerpująco prowadzona dokumentacja medyczna skłoniła sąd do oddalenia roszczeń pacjenta, rozpatrywał Sąd Apelacyjny w Rzeszowie.

Pacjentka zgłosiła się do prywatnego gabinetu ginekologicznego w październiku 2008 r. po pobycie w szpitalu z powodu zagrożenia poronieniem. Na wypisie ze szpitala zalecono leki przeciwporonne i przeciwzapalne oraz kontrolę lekarską. Na pierwszej wizycie w prywatnym gabinecie lekarz zapisał pacjentce leki przeciwporonne i przeciwzapalne i zalecił wizytę kontrolną za dwa tygodnie. Lekarz odnotował w dokumentacji, że próbował wykonać badanie cytologiczne, lecz stan zapalny i brudzenie z szyjki macicy uniemożliwiło mu to, więc poprosił pacjentkę o przyniesienie ostatniego badania cytologicznego. Na drugiej wizycie lekarz zbadał pacjentkę i odnotował: „stan zapalny, brudzenie z szyjki macicy − brak możliwości wykonania badania cytologicznego”. Równocześnie lekarz kontynuował leczenie przeciwporonne oraz przypomniał pacjentce o przyniesieniu ostatniej cytologii. Ponieważ pacjentka nie przyniosła cytologii, a stan zapalny ustąpił, w czasie trzeciej wizyty w grudniu 2008 r. lekarz pobrał materiał do badania cytologicznego. W wykonanym badaniu stwierdzono śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne znacznego stopnia. Lekarz − na czwartej wizycie w styczniu 2009 r. − powtórzył badanie, uzyskując potwierdzenie rozpoznania, z którym skierował pacjentkę do szpitala. W szpitalu rozpoznano polipowate fragmenty z rozrostem komórek atypowych z podejrzeniem rozrostu nowotworowego. W marcu 2009 r. rozwiązano ciążę cięciem cesarskim (32 tydzień ciąży) i skierowano pacjentkę do ośrodka onkologicznego, gdzie ją leczono. Pacjentka zmarła w kwietniu 2010 r. z powodu rozsiewu nowotworu w jamie brzusznej, przerzutów do wątroby, nerek i płuc. Mąż zmarłej pacjentki oskarżył lekarza prowadzącego ciążę o to, że przeprowadził badanie cytologiczne z opóźnieniem, nie zlecił kolposkopii i skierował pacjentkę do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności zbyt późno. Mąż pacjentki domagał się od lekarza 700 000 złotych tytułem zadośćuczynienia.

Oceniając argumenty stron postępowania, Sąd Apelacyjny podkreślił, że z dokumentacji medycznej pacjentki jednoznacznie wynika, dlaczego pozwany lekarz wykonał badanie cytologiczne dopiero w grudniu 2008 r., a pacjentkę skierował do szpitala w styczniu 2009 r. Przyczyny tego stanu rzeczy, jak podkreślił sąd, były trzy: po pierwsze, okoliczności obiektywne, odnotowane w dokumentacji medycznej, uniemożliwiły wykonanie badania cytologicznego podczas dwóch pierwszych wizyt (stan zapalny, brudzenie z szyjki macicy); po drugie, ocena pierwszego wyniku badania cytologicznego dokonana w systemie Bethesda zakwalifikowała przedstawiony materiał do powtórnej oceny; po trzecie, pacjentka nie przyniosła wcześniejszego wyniku cytologii, choć była o to proszona dwukrotnie. Z tych przyczyn sąd stwierdził, że: „pozwany nie uchybił w żadnej mierze powinności działania ze szczególnym stopniem staranności, wynikającym z obowiązujących przepisów i zasad deontologii zawodowej” .

W kontekście tej sprawy chciałbym zwrócić uwagę, że o oddaleniu roszczeń męża pacjentki przesądził przede wszystkim fakt, że w dokumentacji medycznej wyraźnie podano przyczyny, dla których lekarz opóźnił się z wykonaniem badania cytologicznego oraz zdecydował o konieczności jego powtórzenia, na skutek czego pacjentka trafiła do szpitala kilka tygodni później. Lekarz ten uniknął zatem konieczności wypłacenia olbrzymiego zadośćuczynienia tylko dzięki temu, że dobrze prowadził dokumentację medyczną i miał pełnomocnika procesowego, który potrafił ten fakt wyeksponować przed sądem. Z tego orzeczenia płynie zatem wniosek, że staranne wypełnianie dokumentacji medycznej, w której odnotowuje się przyczyny podejmowania określonych decyzji lub niepowodzeń, chroni lekarza przed nieusprawiedliwionymi roszczeniami pacjentów.