Jak poprawić skuteczność podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych w opanowywaniu krwotoku w miednicy mniejszej

Jan Oleszczuk, Dariusz Szymula, Piotr Dziduch, Magdalena Słodzińska, Magdalena Opoka

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. Jan Oleszczuk, Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin

Ginekologia po Dyplomie 2014;16(1):33-38

Tło historyczne

Pierwsze operacje podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej wykonano na początku XVIII wieku w Wielkiej Brytanii i Stanach Zjednoczonych z powodu tętniaka pośladka. Jako pierwszy zastosował zabieg w leczeniu krwawienia śródoperacyjnego Howard Kelly.1 Od tamtej pory operacja jest wykorzystywana w przypadku krwotoków poporodowych.Obustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych zmniejsza przepływ krwi o 50% w naczyniach dystalnych z 85% obniżeniem ciśnienia w tętnicach oraz zmienia charakter przepływu krwi z tętniczego na żylny, co zwiększa szansę na powstawanie skrzepu i zahamowanie krwawienia. Eksperymentalne dowody przedstawione przez Burchellego wykazały, że zniesienie pulsacyjnego przepływu krwi umożliwia krzepnięcie, a także hamuje krwawienie w małych naczyniach.2 Historycznie procedurą tą zajmowali się położnicy. Obecnie wzywani są chirurdzy naczyniowi. Operatorzy często obawiają się podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych z powodu ryzyka uszkodzenia narządów miednicy. Obawy wydają się jednak nieuzasadnione, a jeśli zabieg jest wykonany prawidłowo, to zazwyczaj nie ma powikłań. Jedno- lub obustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych może uratować życie w przypadku wystąpienia krwotoku poporodowego. Obustronne podwiązanie tętnic jest bardziej efektywne.3

Rozważania anatomiczne

Tętnica biodrowa wspólna ma około 5,5 cm długości. Jest nieco dłuższa po stronie lewej i rozgałęzia się na tętnicę biodrową zewnętrzną, przechodzącą w tętnicę udową, która unaczynia kończynę oraz tętnicę biodrową wewnętrzną (podbrzuszną) unaczyniającą narządy miednicy mniejszej. Gałęzie ścienne tętnicy biodrowej wewnętrznej najczęściej odchodzą (w około 60%) jeszcze od tętnicy biodrowej wspólnej. Poziom rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej jest z reguły stały i łatwy do zidentyfikowania, ponieważ znajduje się na linii kolców biodrowych przednich górnych oraz promontorium na wysokości kości krzyżowej.

Tętnica biodrowa wewnętrzna ma średnio 2,7 cm długości i odchodzi od rozwidlenia naczyń biodrowych, prawie pionowo w głąb miednicy, od przodu do stawu krzyżowo-biodrowego, dzieląc się na gałąź przednią (trzewną), rozwidlającą się na gałęzie trzewną, pępkową, pęcherzową górną, odbytniczą pośrodkową, maciczną, pochwową oraz gałąź tylną (ścienną), która dzieli się na gałęzie biodrowo-lędźwiową (może występować jako pierwsze z rozgałęzień zamiast tętnicy podbrzusznej w około 28%), boczną krzyżową (jako pierwsze z rozgałęzień w około 6 %), górną pośladkową (jako pierwsze z rozgałęzień w około 5 %), zasłonową, wewnętrzną sromową i dolną pośladkową. We wszystkich jednak przypadkach gałęzie ścienne odchodzą od bocznej lub grzbietowej powierzchni tętnicy.4

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wskazania do zabiegu

Wskazania do podwiązania tętnicy biodrowej wewnętrznej dzielimy na profilaktyczne i lecznicze.

Techniki chirurgiczne

Techniki chirurgiczne podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych obejmują zarówno dojście wewnątrz-, jak i zewnątrzotrzewnowe. Dojście wewnątrzotrzewnowe jest preferowane, z wyjątkiem przypadków skrajnej otyłości. Nacięcie [...]

Skuteczność zabiegu

Skuteczność podwiązania żył biodrowych wewnętrznych podawana przez autorów różni się znacznie i wynosi 40-90%.11,12 Braku efektu podwiązania naczyń biodrowych spodziewamy się w przypadku [...]

Powikłania podwiązania naczyń biodrowych

Zabieg uważany jest za bezpieczny, nieprowadzący do martwicy narządów miednicy z wyjątkiem pojedynczych opisów martwicy pośladka, złuszczenia błony śluzowej pęcherza oraz martwicy [...]

Opieka pooperacyjna

 Po operacji konieczny jest intensywny nadzór, czasami w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej, ponieważ pacjentki z reguły są w stanie ciężkim, a nawet agonalnym. Będą [...]

Badanie metodą Dopplera i arteriografia po zabiegu

Podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych nie blokuje przepływu macicznego ani jajnikowego. Podstawowe indeksy oporu i pulsacji, prędkości przepływu skurczowego i rozkurczowego pozostają niezmienione w tętnicach [...]

Podsumowanie

Głównymi problemami w leczeniu krwotoku okołoporodowego są: nieprawidłowe/opóźnione rozpoznanie z niedoszacowaniem dynamiki i objętości utraconej krwi, brak schematów leczniczych i odpowiedniego wyszkolenia oraz treningu personelu. [...]