Populacja kobiet z mutacją genu BRCA

Wyniki badań przeprowadzonych w końcu lat 90. ubiegłego wieku ujawniły występowanie wczesnego raka surowiczego jajowodu u 2-10% kobiet z mutacją genu BRCA poddanych profilaktycznej BSO.² Kindelberger i wsp. ocenili 55 jajowodów i jajników usuniętych u kobiet z mutacją genu BRCA i stwierdzili ogniska nowotworu u 41 (75%) spośród nich. U 5 był to rak jajowodu, u 6 ognisko raka w otrzewnej, a u 30 rak jajnika. Ogniska TIC rozpoznali w tych grupach kobiet odpowiednio u 5/5, 4/6 i 20/30,⁹ a 93% TIC było umiejscowionych w strzępkach jajowodu.

Po potwierdzeniu występowania mutacji genu BRCA wielu kobietom proponuje się wykonanie profilaktycznej obustronnej mastektomii oraz BSO. Kobiety te często zgadzają się poddać BSO dopiero po zakończeniu okresu płodności w nadziei, że będą miały dzieci, a także chcąc maksymalnie wydłużyć czas do wkroczenia w menopauzę chirurgiczną. Tymczasem u znacznej części z nich w trakcie operacji profilaktycznej występuje już TIC w jajowodach, a u niektórych nastąpiła progresja do raka jajnika. Podczas XXIV Annual Ella T. Grasso Ovarian Cancer Symposium rozważano możliwość obustronnego usuwania jajowodów z pozostawieniem jajników (bilateral salpingectomy with ovarian retention, BSOR), a ewentualne wycięcie jajników w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju raka dopiero po osiągnięciu przez kobietę średniego wieku, w którym następuje menopauza.^10,11

Leblanc i wsp. wprowadzili pojęcie radykalnego wycięcia strzępków odpowiadające BSOR i zastosowali tę metodę u 14 kobiet z mutacją genu BRCA.³ Z dostępu laparoskopowego usuwali oba jajowody i miejsca połączenia między strzępkami a jajnikiem, a także 1/4 samego jajnika, pozostawiając naczynia jajnikowe w więzadle lejkowo-miednicznym. Następnie czekali 15 minut, by potwierdzić zachowanie ukrwienia jajnika mimo usunięcia jego fragmentu.

Na podstawie oceny patomorfologicznej stwierdzili występowanie sygnatur TP53 w strzępkach jajowodu u 2 spośród 14 operowanych kobiet, przy czym u jednej z nich podobną mutację wykryli w niewielkim fragmencie jajnika przylegającym do strzępków jajowodu.³ Kobiety poddane takiej operacji wymagają starannego monitorowania w przyszłości z uwagi na rozpoznanie u nich mutacji genu BRCA.

Omówione badanie było wprawdzie niewielkie, ale nowatorskie, i stanowi dobrą podstawę do projektowania przyszłych badań.

Populacja chorych bez mutacji genu BRCA

Zmiana podejścia do zapobiegania rozwojowi raka jajnika w populacji kobiet bez mutacji genu BRCA jest możliwa i łatwo ją wprowadzić, skuteczność tego postępowania wymaga jednak rygorystycznej oceny. Wyniki badań histopatologicznych wykazały zajęcie jajowodu u co najmniej 15% chorych na raka jajnika należących do tej populacji.²

Stwierdzono rzadszy rozwój raka jajnika u kobiet poddanych obustronnemu podwiązaniu jajowodu (bilateral tube ligation, BTL) lub histerektomii wykonywanych powszechnie stosowanymi technikami.^12-14

Można się zastanawiać, czy zyskanie pewności o usunięciu wszystkich segmentów jajowodu wymaga przeprowadzenia całkowitej histerektomii i BSO. W 2010 r. Cass i wsp. wykazali, że po całkowitej BSO nie pozostają żadne fragmenty jajowodu, w tym lejek, w którym rozwija się nowotwór, mimo to jednak niektórzy ginekolodzy i chore nadal obawiają się wystąpienia raka.¹⁵

Wykorzystując metodę zaproponowaną przez Leblanca i wsp., kobietom, u których wykonuje się na życzenie obustronne podwiązanie jajowodów, można by proponować BSOR, a wraz z histerektomią wykonywaną z powodu choroby łagodnej usuwać jajowody.

Kierunki dalszego rozwoju

Głównym zagadnieniem, które próbują rozstrzygnąć autorzy badań prowadzonych na całym świecie, jest wskazanie najlepszych metod oceny przesiewowej w kierunku raka jajnika i zapobiegania rozwojowi tego nowotworu. Dotychczasowe wyniki wyraźnie wykazały występowanie w strzępkach jajowodów sygnatur TP53 lub zmian prekursorowych, z których rozwija się rak jajnika zarówno w populacji kobiet z mutacją genu BRCA, jak i u kobiet bez mutacji tego genu.

Stwarza to pewną szansę na zapobieganie rozwojowi raka jajnika. W populacji ogólnej można by proponować usunięcie jajowodów w trakcie operacji ginekologicznej wykonywanej z powodu choroby łagodnej, a u kobiet z mutacją genu BRCA obustronne usunięcie jajowodów z zachowaniem jajników do czasu wystąpienia menopauzy.

Pytania bez odpowiedzi

Dotychczas nie określono dokładnego odsetka nosicielek mutacji genu BRCA, u których z TIC rozwija się nowotwór inwazyjny. Nie poznano też mechanizmu, za pośrednictwem którego podwiązanie jajowodów zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jajnika. Nie wiadomo, w jakim wieku najlepiej usunąć jajowody ani jak długo należy odczekać z usunięciem jajników w przyszłości, by jak najlepiej zapobiec rozwojowo tego nowotworu.

Nasuwa się też pytanie, czy zachowanie jajników i dalsze wytwarzanie przez nie estrogenów oraz progesteronu zwiększa również ryzyko wcześniejszego zachorowania tych kobiet na raka piersi, jeśli nie zostaną one poddane profilaktycznej mastektomii.

Zdaniem autorów tego artykułu obustronne usunięcie jajowodów u kobiet kwalifikowanych do podwiązania jajowodów lub histerektomii z powodu chorób łagodnych jest uzasadnione. Skoro brakuje wiarygodnych badań przesiewowych, jest to jedyna metoda zapobiegania rozwojowi tego trudno wykrywalnego, często prowadzącego do zgonu nowotworu.

Tym, co przynajmniej można by zrobić, jest informowanie pacjentek o takiej możliwość przed planowanym podwiązaniem jajowodów lub usunięciem macicy. Stwierdzenie, czy takie postępowanie rzeczywiście zmniejsza ryzyko późniejszego rozwoju raka jajnika, wymaga przeprowadzenia badań prospektywnych.

Contemporary OB/GYN, Vol. 59, No. 3, March 2014, p. 46. Prophylactic salpingectomy. The future of ovarian cancer prevention?