Rzut oka na wytyczne acog

Postępowanie w przypadku nieprawidłowych krwawień u pacjentek z zaburzeniami owulacji

Committee on Practice Bulletins – Gynecology, ACOG Practice Bulletin No.136: Postępowanie w przypadku nieprawidłowych krwawień u pacjentek z zaburzeniami owulacji, lipiec 2013 (zastępuje Practice Bulletin No. 14, marzec 2000).

Ginekologia po Dyplomie 2014;16(4):67-70

Nieprawidłowe krwawienia maciczne związane z zaburzeniami owulacji (abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction, AUB-O) to przypadłość często skłaniająca kobiety do szukania pomocy ginekologa. Krwawienia bezowulacyjne występują często na początku i pod koniec wieku reprodukcyjnego. Dobór leczenia nieprawidłowych krwawień macicznych związanych z zaburzeniami owulacji zależy od kilku czynników, w tym od wieku pacjentki, obfitości krwawień, indywidualnych czynników ryzyka, potrzeby stosowania antykoncepcji oraz przyszłych planów dotyczących macierzyństwa.1 Celem tej pracy jest przybliżenie wytycznych postępowania w nieprawidłowych krwawieniach związanych z zaburzeniami owulacji.

Wykorzystano za zgodą. Prawo autorskie posiada American College of Obstetricians and Gynecologists.

Komentarz

Niezbędna aktualizacja stanu wiedzy

Jon I. Einarsson, MD, PhD, MPH

Dr Einarsson, Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, and Director, Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts. Jest również członkiem rady redakcyjnej picma Contemporary OB/GYN.

Przyjęta nomenklatura dotycząca nieprawidłowych krwawień macicznych (AUB) została zmieniona w 2011 roku, gdy American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) przyjął system klasyfikacji PALM-COEIN.1,2 W skrócie, system PALM-COEIN dzieli AUB ze względu na przyczyny strukturalne i niestrukturalne. Choć wielu klinicystów nadal używa określenia „dysfunkcyjne krwawienia maciczne” (dysfunctional uterine bleeding, DUB) zamiennie z „nieprawidłowym krwawieniem macicznym”, rekomenduje się, by zaprzestać stosowania terminu DUB.

Zaburzenia owulacji to jedna z niestrukturalnych przyczyn AUB występująca najczęściej na początku lub pod koniec wieku reprodukcyjnego. Opublikowany w lipcu 2013 roku biuletyn praktyczny poświęcony AUB-O pozwala na niezbędną aktualizację wiedzy w zakresie terminologii i opcji leczenia w stosunku do poprzedniego biuletynu z 2000 roku. Ocena i postępowanie zostały podzielone na kategorie wiekowe, ponieważ etiologia i leczenie zależą od wieku pacjentki. W dokumencie zaleca się również wykluczenie strukturalnych przyczyn AUB.3

Ograniczenia wykonywanej ambulatoryjnie biopsji endometrium lub rozszerzenia kanału szyjki i wyłyżeczkowania ścian jamy macicy (dilatation and curettage, D&C) są dobrze znane, szczególnie jeśli chodzi o wykrywanie polipów czy mięśniaków macicy.4 Wykonanie „ślepego” D&C na sali zabiegowej w przychodni nie zostało uwzględnione w biuletynie praktycznym, ale moim zdaniem nie powinno się stosować tej procedury w ramach standardowej opieki medycznej. Sądzę, że pacjentki, w przypadku których ocena w kierunku AUB dokonywana jest na sali zabiegowej w przychodni, także powinny zostać poddane histeroskopii. Histeroskopia wykonywana ambulatoryjnie w połączeniu z biopsją endometrium stanowi minimalnie inwazyjną i oszczędną metodę wykluczenia strukturalnych przyczyn AUB.5

Sonohisterografia z podaniem roztworu soli fizjologicznej w połączeniu z biopsją endometrium stanowi kolejną możliwą opcję postępowania. Biuletyn praktyczny ACOG rekomenduje wykonywanie biopsji endometrium u wszystkich kobiet powyżej 45 roku życia z nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi, jak również u pacjentek w wieku 19-39 lat, które nie odpowiadają na zastosowane leczenie lub otrzymują przez długi czas same estrogeny. Należy to podkreślić, ponieważ klinicyści na ogół nie dostrzegają możliwości występowania nowotworów złośliwych w obrębie endometrium w tej grupie pacjentek.6

Co istotne, postępowaniem pierwszego rzutu w przypadku AUB-O pozostaje leczenie hormonalne, ponieważ jest skuteczne u zdecydowanej większości pacjentek. Złożona antykoncepcja hormonalna (combined hormonal contraceptives, COC) ciągle stanowi podstawę leczenia u pacjentek bez przeciwwskazań, podczas gdy preparaty zawierające wyłącznie progesteron stanowią doskonałą w stosunku do nich alternatywę. COC jest szczególnie użyteczna w przypadku młodych pacjentek. System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel ma stosunkowo korzystny profil bezpieczeństwa i może być bardzo skuteczną opcją leczenia w przypadku wszystkich kobiet w wieku reprodukcyjnym. U pacjentek, które nie planują dalszej prokreacji i u których leczenie hormonalne jest nieskuteczne, możliwą opcją postępowania jest ablacja endometrium lub histerektomia.

Nowy biuletyn nie zaleca, by wykonywać ablację jako leczenie pierwszego rzutu, częściowo z uwagi na obawy o trudności w ocenie endometrium w przyszłości.

Warto też zauważyć – choć nie ma o tym wzmianki w biuletynie praktycznym – że wiek pacjentki jest ważnym prognostykiem skuteczności ablacji endometrium; w jednym badaniu wykazano, że u ponad 40% pacjentek, które poddano ablacji endometrium przed 40 rokiem życia, zachodziła w końcu konieczność wykonania histerektomii w celu złagodzenia objawów.7

Biuletyn praktyczny wskazuje, że histerektomia całkowita może być właściwym rozwiązaniem w przypadku kobiet nieplanujących dalszej prokreacji, u których leczenie hormonalne jest nieskuteczne lub w przypadku występowania przeciwwskazań do jego stosowania.

Obstet Gynecol. 2013;122:176-85. Pełny tekst ACOG Practice Bulletins jest dostępny dla członków ACOG.

©2014 Advanstar Communications Inc. Wszystkie prawa zastrzeżone w języku polskim i angielskim. Artykuły tłumaczone z Contemporary OB/GYN za zgodą Advanstar Communications Inc. Jakiekolwiek kopiowanie w którymkolwiek języku, w części lub w całości, bez uprzedniego pisemnego zezwolenia Advanstar Communications Inc.i Medical Tribune Polska Sp. z o.o. całkowicie zabronione.