BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Rzut oka na wytyczne acog
Postępowanie w przypadku nieprawidłowych krwawień u pacjentek z zaburzeniami owulacji
Committee on Practice Bulletins – Gynecology, ACOG Practice Bulletin No.136: Postępowanie w przypadku nieprawidłowych krwawień u pacjentek z zaburzeniami owulacji, lipiec 2013 (zastępuje Practice Bulletin No. 14, marzec 2000).
Ginekologia po Dyplomie 2014;16(4):67-70
Nieprawidłowe krwawienia maciczne związane z zaburzeniami owulacji (abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction, AUB-O) to przypadłość często skłaniająca kobiety do szukania pomocy ginekologa. Krwawienia bezowulacyjne występują często na początku i pod koniec wieku reprodukcyjnego. Dobór leczenia nieprawidłowych krwawień macicznych związanych z zaburzeniami owulacji zależy od kilku czynników, w tym od wieku pacjentki, obfitości krwawień, indywidualnych czynników ryzyka, potrzeby stosowania antykoncepcji oraz przyszłych planów dotyczących macierzyństwa.1 Celem tej pracy jest przybliżenie wytycznych postępowania w nieprawidłowych krwawieniach związanych z zaburzeniami owulacji.
Wykorzystano za zgodą. Prawo autorskie posiada American College of Obstetricians and Gynecologists.
Komentarz
Niezbędna aktualizacja stanu wiedzy
Jon I. Einarsson, MD, PhD, MPH
Dr Einarsson, Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Harvard Medical School, and Director, Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts. Jest również członkiem rady redakcyjnej picma Contemporary OB/GYN.
Przyjęta nomenklatura dotycząca nieprawidłowych krwawień macicznych (AUB) została zmieniona w 2011 roku, gdy American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) przyjął system klasyfikacji PALM-COEIN.1,2 W skrócie, system PALM-COEIN dzieli AUB ze względu na przyczyny strukturalne i niestrukturalne. Choć wielu klinicystów nadal używa określenia „dysfunkcyjne krwawienia maciczne” (dysfunctional uterine bleeding, DUB) zamiennie z „nieprawidłowym krwawieniem macicznym”, rekomenduje się, by zaprzestać stosowania terminu DUB.
Zaburzenia owulacji to jedna z niestrukturalnych przyczyn AUB występująca najczęściej na początku lub pod koniec wieku reprodukcyjnego. Opublikowany w lipcu 2013 roku biuletyn praktyczny poświęcony AUB-O pozwala na niezbędną aktualizację wiedzy w zakresie terminologii i opcji leczenia w stosunku do poprzedniego biuletynu z 2000 roku. Ocena i postępowanie zostały podzielone na kategorie wiekowe, ponieważ etiologia i leczenie zależą od wieku pacjentki. W dokumencie zaleca się również wykluczenie strukturalnych przyczyn AUB.3
Ograniczenia wykonywanej ambulatoryjnie biopsji endometrium lub rozszerzenia kanału szyjki i wyłyżeczkowania ścian jamy macicy (dilatation and curettage, D&C) są dobrze znane, szczególnie jeśli chodzi o wykrywanie polipów czy mięśniaków macicy.4 Wykonanie „ślepego” D&C na sali zabiegowej w przychodni nie zostało uwzględnione w biuletynie praktycznym, ale moim zdaniem nie powinno się stosować tej procedury w ramach standardowej opieki medycznej. Sądzę, że pacjentki, w przypadku których ocena w kierunku AUB dokonywana jest na sali zabiegowej w przychodni, także powinny zostać poddane histeroskopii. Histeroskopia wykonywana ambulatoryjnie w połączeniu z biopsją endometrium stanowi minimalnie inwazyjną i oszczędną metodę wykluczenia strukturalnych przyczyn AUB.5
Sonohisterografia z podaniem roztworu soli fizjologicznej w połączeniu z biopsją endometrium stanowi kolejną możliwą opcję postępowania. Biuletyn praktyczny ACOG rekomenduje wykonywanie biopsji endometrium u wszystkich kobiet powyżej 45 roku życia z nieprawidłowymi krwawieniami macicznymi, jak również u pacjentek w wieku 19-39 lat, które nie odpowiadają na zastosowane leczenie lub otrzymują przez długi czas same estrogeny. Należy to podkreślić, ponieważ klinicyści na ogół nie dostrzegają możliwości występowania nowotworów złośliwych w obrębie endometrium w tej grupie pacjentek.6
Co istotne, postępowaniem pierwszego rzutu w przypadku AUB-O pozostaje leczenie hormonalne, ponieważ jest skuteczne u zdecydowanej większości pacjentek. Złożona antykoncepcja hormonalna (combined hormonal contraceptives, COC) ciągle stanowi podstawę leczenia u pacjentek bez przeciwwskazań, podczas gdy preparaty zawierające wyłącznie progesteron stanowią doskonałą w stosunku do nich alternatywę. COC jest szczególnie użyteczna w przypadku młodych pacjentek. System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel ma stosunkowo korzystny profil bezpieczeństwa i może być bardzo skuteczną opcją leczenia w przypadku wszystkich kobiet w wieku reprodukcyjnym. U pacjentek, które nie planują dalszej prokreacji i u których leczenie hormonalne jest nieskuteczne, możliwą opcją postępowania jest ablacja endometrium lub histerektomia.
Nowy biuletyn nie zaleca, by wykonywać ablację jako leczenie pierwszego rzutu, częściowo z uwagi na obawy o trudności w ocenie endometrium w przyszłości.
Warto też zauważyć – choć nie ma o tym wzmianki w biuletynie praktycznym – że wiek pacjentki jest ważnym prognostykiem skuteczności ablacji endometrium; w jednym badaniu wykazano, że u ponad 40% pacjentek, które poddano ablacji endometrium przed 40 rokiem życia, zachodziła w końcu konieczność wykonania histerektomii w celu złagodzenia objawów.7
Biuletyn praktyczny wskazuje, że histerektomia całkowita może być właściwym rozwiązaniem w przypadku kobiet nieplanujących dalszej prokreacji, u których leczenie hormonalne jest nieskuteczne lub w przypadku występowania przeciwwskazań do jego stosowania.
Obstet Gynecol. 2013;122:176-85. Pełny tekst ACOG Practice Bulletins jest dostępny dla członków ACOG.
Komentarz
Prof. dr hab. n. med. Maciej Jóźwik
Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Żyjemy wszyscy w gwałtownie zmieniającym się świecie i ten dramatyzm zmian nie omija medycyny. Ewoluującym poglądom na temat patogenezy chorób towarzyszą zmiany w terapii, często innowacyjne. W dużej mierze to, co jest aktualnie obowiązującym kanonem praktyki lekarskiej dla danego schorzenia, definiują nie tylko klasyczne podręczniki, ale w coraz większym stopniu zarówno publikacje naukowe, jak i algorytmy postępowania oraz rekomendacje i zalecenia powstałe zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych, czyli EBM. W Polsce bez wątpienia z największym zainteresowaniem wśród położników i ginekologów spotykają się rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Natomiast w krajach anglosaskich spośród wielu istniejących tam towarzystw naukowych i specjalistycznych gremiów powszechne uznanie za trud tworzenia wskazówek klinicznych dla naszej specjalności zdobyły American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada oraz brytyjskie Royal College of Obstetricians and Gynaecologists i National Institute for Health and Care Excellence, czyli NICE. W poczuciu dokładności i rzetelności w swych wydawnictwach ACOG starannie podkreśla, co jest rekomendacją (tj. biuletynem praktycznym opartym na ustaleniach naukowych), a co jedynie opinią będącą częstokroć wskazaniem niedostatku wiedzy w danym obszarze, starannie podaje też poziom wiarygodności naukowej przytaczanych argumentów (poziom A – najwyższy, poziom C – najniższy). I taki też pragmatyczny i sumienny jest omawiany ACOG Practice Bulletin nr 136.1
Przekazuje on zalecenia postępowania w przypadku nieprawidłowych krwawień u kobiet z zaburzeniami owulacji. Podkreśla, że zaburzenia miesiączkowania są wtórnym objawem zaburzeń jajeczkowania i jako zmiany sensu stricto endokrynologiczne wymagają w pierwszym rzędzie leczenia zachowawczego. Biuletyn ten rekomenduje stosowanie wprowadzonej przez FIGO w 2011 r. klasyfikacji nieprawidłowych krwawień macicznych o akronimie PALM-COEIN.2 Krwawienia wynikające z zaburzeń owulacji należą do przyczyn niestrukturalnych (litera „O” akronimu). Ponieważ biuletyn nie przedstawia szczegółowo patogenezy omawianego stanu klinicznego, zainteresowanych Czytelników odsyłam do erudycyjnej publikacji Livingstone’a i Frasera.3
Przytaczam 7 głównych wniosków praktycznych zawartych w biuletynie:1
Poziom rekomendacji B:
1. Wkładka domaciczna z lewonorgestrelem jest zalecana w leczeniu nieprawidłowych krwawień wynikłych z zaburzeń jajeczkowania w każdej grupie wiekowej
2. Leczenie zachowawcze obejmuje terapię gestagenami lub złożoną tabletką antykoncepcyjną
3. Kobiety, które mają już kompletne rodziny, u których leczenie zachowawcze było nieskuteczne lub które mają przeciwwskazania do leczenia zachowawczego, są kandydatkami do histerektomii bez pozostawiania szyjki macicy
4. Ponieważ nieprawidłowe krwawienia wynikające z zaburzeń jajeczkowania są patologią endokrynologiczną, leczenie powinno mieć charakter raczej zachowawczy niż chirurgiczny; postępowanie chirurgiczne jest wskazane w rzadkich przypadkach, kiedy leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne, istnieją do niego przeciwwskazania, jest źle tolerowane przez pacjentkę lub gdy współistnieją znaczące zmiany wewnątrzmaciczne
Poziom rekomendacji C:
5. Niepowodzenie terapii zachowawczej nakazuje dalszą diagnostykę z użyciem technik obrazowych lub histeroskopii
6. Wybór sposobu leczenia jest podyktowany celami terapii, którymi mogą być: zatrzymanie ostrego krwawienia, uniknięcie nieregularnych lub nadmiernie obfitych krwawień w przyszłości, uzyskanie jednoczesnego zabezpieczenia antykoncepcyjnego oraz prewencja takich następstw, jak anemizacja, niepotrzebna interwencja chirurgiczna lub obniżona jakość życia
7. Ablacja endometrium nie jest rekomendowana jako pierwsza linia terapii w nieprawidłowych krwawieniach u pacjentek z zaburzeniami owulacji; lekarze muszą bardzo szeroko i dokładnie omówić z pacjentką różne medyczne aspekty ablacji endometrium oraz inne opcje terapeutyczne przed uzyskaniem pisemnej zgody pacjentki na ten zabieg.
Wyważony w słowach komentarz profesora Jona I. Einarssona odzwierciedla amerykański punkt widzenia. Kardynalne etapy postępowania medycznego w warunkach polskich były niedawno omówione.4 Pomijając dyskusję dotyczącą pozostawiania lub nie zdrowej szyjki w przypadku usuwania trzonu macicy z powodu schorzeń łagodnych, skoncentruję się na bardzo ważnym wydźwięku klinicznym pierwszej rekomendacji. Przeprowadzone w tym roku w Polsce ankietowe badanie marketingowe dotyczące akceptacji przez ginekologów stosowania wkładek domacicznych z lewonorgestrelem u młodych kobiet nie zostało zrekapitulowane następującą po nim kampanią reklamową. W Stanach Zjednoczonych natomiast na rynku produktów medycznych oprócz klasycznej już wkładki Mirena® dostępne są dwie inne również uwalniające lewonorgestrel: Jaydess® i Skyla®. Obie mają mniejsze wymiary, mniejszą dawkę uwalnianego miejscowo gestagenu, trzyletni okres stosowania i przeznaczone są dla młodych kobiet, w tym nieródek. Rezerwa polskich ginekologów dotycząca stosowania wkładek domacicznych u kobiet bardzo młodych, młodych i starszych, które wciąż mają plany prokreacyjne, jest wieloletnia i była umotywowana chęcią uniknięcia potencjalnego negatywnego wpływu zmian zapalnych w obrębie miednicy mniejszej na płodność tych kobiet. Prawda jest jednak inna. Drobiazgowa analiza istniejących danych dokonana przez Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada wskazuje, że założenie wkładki nie wymaga ultrakrótkiej antybiotykoterapii, ryzyko zakażeń wewnętrznych narządów płciowych (pelvic inflammatory disease, PID) jest nieznaczne, głównie związane z wprowadzeniem wkładki do jamy macicy, i utrzymuje się przez pierwszych 20 dni.5 Ponadto pojawienie się PID nie wymaga w większości przypadków usunięcia wkładki z macicy i może być ona stosowana nawet u nastolatek.5 Innymi słowy, korzystając z EBM, dwa tak ważne ciała opiniotwórcze, jak ACOG i Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada jednogłośnie i jednoznacznie popierają aplikacje domacicznych systemów uwalniających lewonorgestrel u młodych kobiet, w tym nastolatek i nieródek.1,5 To drugie towarzystwo podaje też proste sposoby minimalizacji ryzyka wprowadzenia zakażenia do macicy podczas zakładania wkładki.5
Osobiście bardzo ciepło odbieram te rekomendacje. Jestem bowiem orędownikiem szerokiego stosowania lokalnie działających systemów uwalniających lewonorgestrel nie tylko ze wskazań ginekologii zachowawczej, ale też ginekologii onkologicznej. Jak można było oczekiwać, wraz z wybuchem epidemii otyłości i insulinooporności w ostatnich dekadach obserwujemy nie tylko wzrost częstości występowania raka gruczołowego trzonu macicy, ale i raka gruczołowego szyjki macicy.6 U osób otyłych wiek, w którym dochodzi do wykrycia choroby, się obniżył,7-9 co oznacza, iż u takich młodych kobiet raki typu adenocarcinoma będą wykrywane częściej. W niedawnym obszernym badaniu fińskim stosowanie wkładki uwalniającej lewonorgestrel (Mirena®) zmniejszało ryzyko zachorowania na raka endometrium aż o 50% względem średniego ryzyka populacyjnego.10 Podobnie łączna analiza 26 badań z obserwacją ponad 20 000 kobiet wykazała ochronny wpływ wkładki hormonalnej co do wystąpienia nie tylko raka gruczołowego szyjki macicy, ale i raka płaskonabłonkowego.11 Już po rocznym okresie stosowania wkładki uwalniającej lewonorgestrel zmniejsza się częstość występowania polipów endometrialnych u kobiet przyjmujących tamoksyfen w leczeniu raka piersi,12 a – jak wskazuje badanie fińskie10 – nadzieje, iż wkładka ta może zmniejszać częstość występowania raka endometrium w przebiegu leczenia tamoksyfenem, nie są płonne. Ponadto Soini i wsp. w swoim badaniu wykazali, że stosowanie wkładki w wieku rozrodczym znacząco ograniczało ryzyko późniejszego wystąpienia raka jajnika, trzustki i płuca, a zwiększało o około 20% ryzyko raka piersi.10
Jaki długoterminowy wpływ wywierają niskodawkowe domaciczne systemy uwalniania lewonorgestrelu, jeszcze nie wiadomo.
PIŚMIENNICTWO
1. ACOG Practice Bulletin Number 136. Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction (Replaces Practice Bulletin Number 14, March 2000). Obstet Gynecol 2013; 122: 176-185.
2. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Special communication. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113: 3-13.
3. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Hum Reprod Update 2002; 8: 60-67.
4. Jóźwik M. Komentarz do artykułu: Nelson AL. Leczenie ostrego obfitego krwawienia miesiączkowego. Ginekol Dypl 2014; 16: 20-21.
5. Caddy S, Yudin MH, Hakim J, Money DM for the Infectious Disease Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Best practices to minimize risk of infection with intrauterine device insertion. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36: 266-276.
6. Hellman K, Hellström A-C, Pettersson BF. Uterine cervix cancer treatment at Radiumhemmet: 90 years' experience. Time trends of age, stage, and histopathology distribution. Cancer Med 2014; 3: 284-292.
7. Thomas CC, Wingo PA, Dolan MS, Lee NC, Richardson LC. Endometrial cancer risk among younger, overweight women. Obstet Gynecol 2009; 114: 22–27.
8. Haidopoulos D, Simou M, Akrivos N, Rodolakis A, Vlachos G, Fotiou S, Sotiropoulou M, Thomakos N, Biliatis I, Protopappas A, Antsaklis A. Risk factors in women 40 years of age and younger with endometrial carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 1326-1330.
9. Nevadunsky NS, Van Arsdale A, Strickler HD, Moadel A, Kaur G, Levitt J, Girda E, Goldfinger M, Goldberg GL, Einstein MH. Obesity and age at diagnosis of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2014; 124: w druku.
10. Soini T, Hurskainen R, Grénman S, Mäenpää J, Paavonen J, Pukkala E. Cancer risk in women using the levonorgestrel-releasing intrauterine system in Finland. Obstet Gynecol 2014; 124: w druku.
11. Castellsagué X, Díaz M, Vaccarella S, de Sanjosé S, Muñoz N, Herrero R, Franceschi S, Meijer CJ, Bosch FX. Intrauterine device use, cervical infection with human papillomavirus, and risk of cervical cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological studies. Lancet Oncol 2011; 12: 1023-1031.
12. Chin J, Konje JC, Hickey M. Levonorgestrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD007245.