Wprowadzenie

Perforacja ściany macicy może być poważnym powikłaniem będącym wynikiem różnych procedur zabiegowych wykonywanych w obrębie jamy macicy. Uszkodzenia te można ogólnie podzielić na jatrogenne, wywołane działaniem zabiegowym, m.in. zakładanie wkładki wewnątrzmacicznej (intrauterine device, IUD), łyżeczkowanie jamy macicy – poronienia, nieprawidłowe krwawienia; histeroskopia operacyjna – zrosty, przegrody wewnątrzmaciczne, wycinanie polipów endometrialnych, resekcja endometrium; radioterapia wewnątrzjamowa (brachyterapia), np. w raku szyjki macicy, oraz spontaniczne, związane z istniejącymi patologiami, takimi jak pyometra, hematometra, ciążowa choroba trofoblastyczna (gestational trophoblastic disease, GTD) czy łożysko wrośnięte, mogącymi być jednocześnie czynnikiem ryzyka uszkodzenia.

Czynniki ryzyka

Do najważniejszych czynników ryzyka jatrogennego uszkodzenia mięśnia macicy zaliczamy zwężenie, zniekształcenie lub zbliznowacenie szyjki macicy (po zabiegach elektrokonizacji, amputacji, pomenopauzalne), nieprawidłowe położenie trzonu macicy (nadmierne przodo- lub tyłozgięcie), wady wrodzone macicy (przegroda, macica dwurożna, jednorożna, podwójna), mięśniaki, zrosty wewnątrzmaciczne, przebyte operacje (wyłuszczenie mięśniaków, cięcia cesarskie), ciąża, szczególnie obumarła (missed abortion), okres połogu i po menopauzie (atrofia endometrium, ścieńczenie ściany macicy) oraz naciek błony mięśniowej przez raka endometrium.

Dobra znajomość powyższych czynników ryzyka nierzadko pozwala zapobiec części tego typu powikłań, gdy jednak już ono wystąpi, kluczowe jest natychmiastowe, niezwłoczne jego rozpoznanie połączone z adekwatnym postępowaniem. Należy pamiętać, że zwykle nie jest błędem spowodowanie uszkodzenia, lecz brak lub zbyt późne jego rozpoznanie, prowadzi to bowiem do opóźnienia właściwego postępowania pozwalającego zmniejszyć lub uniknąć zazwyczaj ciężkich powikłań, niejednokrotnie zagrażających zdrowiu, a nawet życiu pacjentki.

Do instrumentalnej perforacji dochodzi najczęściej w dnie macicy, gdzie mięsień jest minimalnie unaczyniony, dlatego zazwyczaj brakuje istotnych objawów klinicznych, a okolica ta szybko się goi bez żadnych następstw. W przypadkach takiej lokalizacji uszkodzenia wystarczająca jest zwykle obserwacja kliniczna (pomiar temperatury ciała, zwrócenie uwagi na objawy otrzewnowe, ilość i zabarwienie cewnikowanego moczu), połączona z badaniem morfologii krwi (krwinki czerwone, hemoglobina, układ krzepnięcia, lekocyty, CRP). Niektórzy zalecają profilaktyczne włączenie anybiotykoterapii. W przypadku perforacji bocznej, np. podczas rozszerzania kanału szyjki rozszerzadłami Hegara, kiedy istnieje duże ryzyko uszkodzenia okolicy przymacicz z możliwością następowego uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych i moczowodów, oraz przy perforacji z użyciem elektrody mono- lub bipolarnej zawsze konieczna jest operacyjna ocena jamy brzusznej przy zastosowaniu laparoskopii lub laparotomii.