Diagnostyka ultrasonograficzna okołozabiegowego uszkodzenia mięśnia macicy

Włodzimierz Sawicki, Krzysztof Cendrowski

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II WL WUM

Adres do korespondencji: Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Sawicki, Kierownik Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II WL WUM, ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa

Ginekologia po Dyplomie 2014:16(5):69-77

Wprowadzenie

Perforacja ściany macicy może być poważnym powikłaniem będącym wynikiem różnych procedur zabiegowych wykonywanych w obrębie jamy macicy. Uszkodzenia te można ogólnie podzielić na jatrogenne, wywołane działaniem zabiegowym, m.in. zakładanie wkładki wewnątrzmacicznej (intrauterine device, IUD), łyżeczkowanie jamy macicy – poronienia, nieprawidłowe krwawienia; histeroskopia operacyjna – zrosty, przegrody wewnątrzmaciczne, wycinanie polipów endometrialnych, resekcja endometrium; radioterapia wewnątrzjamowa (brachyterapia), np. w raku szyjki macicy, oraz spontaniczne, związane z istniejącymi patologiami, takimi jak pyometra, hematometra, ciążowa choroba trofoblastyczna (gestational trophoblastic disease, GTD) czy łożysko wrośnięte, mogącymi być jednocześnie czynnikiem ryzyka uszkodzenia.

Czynniki ryzyka

Do najważniejszych czynników ryzyka jatrogennego uszkodzenia mięśnia macicy zaliczamy zwężenie, zniekształcenie lub zbliznowacenie szyjki macicy (po zabiegach elektrokonizacji, amputacji, pomenopauzalne), nieprawidłowe położenie trzonu macicy (nadmierne przodo- lub tyłozgięcie), wady wrodzone macicy (przegroda, macica dwurożna, jednorożna, podwójna), mięśniaki, zrosty wewnątrzmaciczne, przebyte operacje (wyłuszczenie mięśniaków, cięcia cesarskie), ciąża, szczególnie obumarła (missed abortion), okres połogu i po menopauzie (atrofia endometrium, ścieńczenie ściany macicy) oraz naciek błony mięśniowej przez raka endometrium.

Dobra znajomość powyższych czynników ryzyka nierzadko pozwala zapobiec części tego typu powikłań, gdy jednak już ono wystąpi, kluczowe jest natychmiastowe, niezwłoczne jego rozpoznanie połączone z adekwatnym postępowaniem. Należy pamiętać, że zwykle nie jest błędem spowodowanie uszkodzenia, lecz brak lub zbyt późne jego rozpoznanie, prowadzi to bowiem do opóźnienia właściwego postępowania pozwalającego zmniejszyć lub uniknąć zazwyczaj ciężkich powikłań, niejednokrotnie zagrażających zdrowiu, a nawet życiu pacjentki.

Do instrumentalnej perforacji dochodzi najczęściej w dnie macicy, gdzie mięsień jest minimalnie unaczyniony, dlatego zazwyczaj brakuje istotnych objawów klinicznych, a okolica ta szybko się goi bez żadnych następstw. W przypadkach takiej lokalizacji uszkodzenia wystarczająca jest zwykle obserwacja kliniczna (pomiar temperatury ciała, zwrócenie uwagi na objawy otrzewnowe, ilość i zabarwienie cewnikowanego moczu), połączona z badaniem morfologii krwi (krwinki czerwone, hemoglobina, układ krzepnięcia, lekocyty, CRP). Niektórzy zalecają profilaktyczne włączenie anybiotykoterapii. W przypadku perforacji bocznej, np. podczas rozszerzania kanału szyjki rozszerzadłami Hegara, kiedy istnieje duże ryzyko uszkodzenia okolicy przymacicz z możliwością następowego uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych i moczowodów, oraz przy perforacji z użyciem elektrody mono- lub bipolarnej zawsze konieczna jest operacyjna ocena jamy brzusznej przy zastosowaniu laparoskopii lub laparotomii.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Diagnostyka

Do metod diagnostycznych wykorzystywanych w przypadku podejrzenia okołozabiegowego uszkodzenia mięśnia macicy i oceny stopnia ewentualnych uszkodzeń zaliczamy:

Krwiak śródścienny w wyniku rozwarstwienia mięśnia macicy

Do tego powikłania najczęściej dochodzi podczas zbyt intensywnego skrobania ścian macicy przy usuwaniu resztek tkanek jaja płodowego po poronieniu, w ciąży obumarłej [...]

Krwawienie do jamy otrzewnowej i/lub przestrzeni zaotrzewnowej

<<>> <<>>Do wystąpienia krwawienia do jamy otrzewnowej z wytworzeniem krwiaka wewnątrzotrzewnowego lub zaotrzewnowego, jak wspomniano wyżej, najczęściej dochodzi przy rozległym [...]

Ropień miednicy mniejszej

Zakażenia po zabiegach ginekologicznych wywoływane są najczęściej mieszaną florą bakteryjną, z których najczęstsze to: E. coli, Klebsiella, Proteus, Gardnerella vaginalis, Enterobacter, B. [...]

Przetokia pęcherzowo-pochwowa i jelitowo-pochwowa

<<>> <<>> <<>>Przetoki jelitowo-pochwowa oraz pęcherzowo-pochwowa są najczęściej następstwem nierozpoznanych uszkodzeń śródzabiegowych. Czynnikiem ryzyka może być obecność nacieku [...]

Perforacja wkładki wewnątrzmacicznej

Do perforacji mięśnia macicy podczas zakładania spirali wewnątrzmacicznej dochodzi dość rzadko, a częstość tego powikłania nie przekracza 1% w przypadku doświadczonego lekarza. Przemieszczenie/umieszczenie [...]

Badania ultrasonograficzne w profilaktyce uszkodzenia mięśnia macicy

Jak wspomniano na wstępie, badanie ultrasonograficzne może być niekiedy wykorzystane w profilaktyce uszkodzenia mięśnia macicy przed planowanym zabiegiem. Dobrym przykładem jest hematometra [...]