Dostęp Otwarty

Nawrotowe zapalenie sromu i pochwy – porady dotyczące leczenia

Merida Miller, MD

Dr Miller, Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Iowa, Iowa City. Autorka nie zgłasza konfliktu interesów w związku z treścią niniejszego artykułu.

Ginekologia po Dyplomie 2014;16(5):59-68

Bakteryjne zapalenie pochwy oraz drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu są spotykane codziennie w praktyce ginekologów położników, postępowanie z nimi stanowi jednak wyzwanie z uwagi na nakładające się objawy i tendencję do nawracania. Aby zapewnić właściwe rozpoznanie i wdrożyć odpowiednio ukierunkowane leczenie, konieczne jest odpowiednie badanie.

Świąd okolicy pochwy, wydzielina i specyficzny zapach należą do najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentki w gabinetach ginekologów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.1 Kobiety często kontaktują się ze swoimi lekarzami telefonicznie po tym, jak uprzednio próbowały samodzielnie leczyć się w warunkach domowych. Wykazano, że samodzielne rozpoznanie jest poprawne w mniej niż jednej trzeciej przypadków, co prowadzi do marnotrawienia milionów dolarów na leczenie niewłaściwej jednostki chorobowej.2 Statystycznie rozpoznanie przez telefon okazuje się tylko marginalnie lepsze niż czysty przypadek. Objawy zapalenia pochwy są często mylone z podrażnieniem, alergią czy innymi chorobami systemowymi lub nakładają się na nie. Wśród pacjentek zgłaszających się z powodu nawrotowego zapalenia pochwy kontaktowe zapalenie skóry i atrofia skóry występują podobnie często jak zakażenie grzybicze.3

Rozpoznanie i dopasowanie odpowiedniego sposobu leczenia do właściwej jednostki chorobowej ma pierwszorzędne znaczenie dla postępowania z pacjentkami z nawracającymi objawami w okolicy pochwy i sromu. Na ten proces składa się wizyta pacjentki, ustalenie prawidłowego rozpoznania oraz wdrożenie leczenia jakichkolwiek innych dolegliwości, które mogą mieć wpływ na powodzenie wybranej terapii.

Small 38738

Tabela 1. Czynniki powodujące częste podrażnienia sromu

Naturalną barierę obronną pochwy stanowi jej fizjologiczna mikroflora, nieuszkodzony nabłonek i estrogeny. Bakterie Lactobacillus stanowią podstawę takiej ochrony, obniżając pH pochwy i tym samym stwarzając warunki niesprzyjające rozwojowi bakterii beztlenowych.4 Upośledzają także ich przyleganie do komórek nabłonkowych i konkurują z nimi o substancje odżywcze. Na równowagę biocenozy pochwy wpływa nasienie, podniecenie seksualne, tampony, krew miesiączkowa, irygacje, antybiotyki i inne czynniki drażniące (tab. 1).

Uszkodzenie komórek nabłonka pochwy w wyniku urazu, nadmiernego wzrostu bakterii czy niedoboru estrogenów może utrudniać eliminację niepożądanych bakterii oraz zwiększać wrażliwość na wiele czynników drażniących, które wchodzą w kontakt z tkanką pochwy i sromu.5 Kontaktowe zapalenie skóry może komplikować skądinąd „zwykłe” zakażenie i predysponować do nawrotu dolegliwości z uwagi na zachwianie naturalnych mechanizmów obronnych.

W przypadku prawidłowo ustalonego rozpoznania wiele przypadków ostrego zapalenia pochwy można łatwo wyleczyć, u niektórych kobiet choroba jednak utrzymuje się lub nawraca. Niniejszy artykuł koncentruje się na częstych przyczynach nawracającego zapalenia pochwy – kandydozie i bakteryjnym zapaleniu pochwy – oraz na metodach ich leczenia i zapobiegania im.

Bakteryjne zapalenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy jest jedną z najczęstszych przyczyn pojawiania się wydzieliny z pochwy. Występuje u 5-25% studentek i u nawet 61% kobiet z zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Ma postać obfitej wydzieliny o rybim zapachu. Większe ryzyko występuje u kobiet, które stosują płukanie pochwy, są pochodzenia afroamerykańskiego,6 palą tytoń lub też relatywnie często współżyją lub mają nowych partnerów seksualnych.7 Pacjentki często uważają, że zapach świadczy o niedostatecznej higienie, i w konsekwencji mogą pogorszyć sytuację, stosując płukanki lub inne zabiegi higieniczne, które mogą sprzyjać rozwojowi patologicznej flory.

Często obserwuje się również podrażnienie okolicy sromu, które może wynikać z uszkodzenia komórek nabłonka, być spowodowane wydzieliną lub stosowaniem drażniących produktów, które jeszcze bardziej uszkadzają delikatną skórę sromu. Nieleczone bakteryjne zapalenie pochwy nie tylko wywołuje uciążliwe objawy w okolicy sromu i pochwy, ale wiąże się z takimi konsekwencjami zdrowotnymi, jak zwiększone ryzyko przedwczesnego porodu, gorączka połogowa, zapalenie tkanki łącznej mankietu pochwy, zakażenie po poronieniu, zapalenie błony śluzowej macicy i zwiększone ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową (HIV, opryszczka pospolita, rzeżączka, chlamydioza i rzęsistkowica).8 Skuteczne leczenie jest kluczowe w działaniu na rzecz ogólnego zdrowia kobiet.

Rozpoznanie

Small 38955

Tabela 2.  Kryteria rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy wynika z nadmiernego namnożenia w pochwie organizmów beztlenowych (np. Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma i Mobiluncus). Przez nadmierny rozwój organizmy te zastępują Lactobacilli i prowadzą do podwyższenia pH pochwy.9 Bakterie Lactobacilli wytwarzają nadtlenek wodoru będący silnym naturalnym środkiem bakteriobójczym. Rybi zapach jest spowodowany uwalnianiem się amin powstających z rozkładu białek przez bakterie beztlenowe. Kliniczne rozpoznanie bakteryjnego zapalenia pochwy opiera się na kryteriach Amsela i wymaga spełnienia 3 z 4 kryteriów wymienionych w tabeli 2.

Barwienie metodą Grama to złoty standard w rozpoznaniu bakteryjnego zapalenia pochwy, ale kliniczne stosowanie metody ogranicza czas i możliwości laboratoriów bakteriologicznych. Testy komercyjne nie mają szerokiego zastosowania, ale mogą zostać użyte, jeśli nie jest dostępne badanie mikroskopowe, choć są drogie i czasochłonne. Kryteria Amsela pozostają zatem preferowaną metodą diagnostyczną. Ich czułość w porównaniu do barwienia metodą Grama wynosi ponad 90% i jest to najbardziej efektywny kosztowo sposób diagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy.

Hodowla nie odgrywa roli, ponieważ G. vaginalis wykrywa się u ponad połowy zdrowych kobiet, u których nie występują objawy. W przypadku wykrycia w wymazie cytologicznym komórek wyznacznikowych (clue cells) nie należy stosować leczenia empirycznego, jeśli pacjentka nie zgłasza objawów.10

Leczenie

Small 39069

Tabela 3. Leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy

Podstawą leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy jest metronidazol podawany doustnie lub miejscowo. W tabeli 3 przedstawiono zalecane schematy leczenia. Stosowanie klindamycyny może być mniej skuteczne niż metronidazolu, ale możliwe są też inne, alternatywne schematy leczenia na wypadek, gdyby przepisanie metronidazolu uniemożliwiały kwestie wygody, nietolerancji lub jakieś inne czynniki. W przypadku nietolerowania żołądkowo-jelitowych działań niepożądanych metronidazolu opcję stanowi także tynidazol.11

Leczenie doustne wiąże się z większą liczbą działań niepożądanych niż dopochwowe, przy podobnej skuteczności.12 Odsetek wyleczeń sięga 70,5-80% w pierwszym miesiącu. U ponad 30% pacjentek dochodzi jednak do nawrotu objawów w ciągu 3 miesięcy, a u ponad 50% przed upływem 12 miesięcy.

Jednym ze sposobów pozwalających określić, czy zakażenie jest wynikiem utrzymywania się dotychczasowej infekcji, czy też doszło do ponownego zakażenia, jest kontrola wyleczenia po zastosowanej terapii. Definiuje się je jako niespełnienie żadnego z kryteriów Amsela.9