Wprowadzenie

dr n. med. Anna Janicka

Niepłodność jest chorobą, na którą cierpi co piąta para w Polsce.

prof. dr hab. n. med. Rafał Kurzawa

Ultrasonografia jest podstawowym niezbędnym narzędziem w diagnostyce niepłodności i monitorowaniu czynności jajników – pozwala na dokonanie właściwych decyzji zwiększających szansę na powodzenie procedury i minimalizację ryzyka zdarzeń niepożądanych. Monitorowanie jajeczkowania z zastosowaniem USG należy prowadzić podczas indukcji, stymulacji i hiperstymulacji jajeczkowania. Dominującą techniką w ocenie stymulacji jajeczkowania jest klasyczna ultrasonografia 2D. Zaawansowane techniki USG (3D, PD) nie znalazły powszechnego zastosowania w niniejszym procesie.

Etiologia niepłodności

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje chorobę, jaką jest niepłodność, jako niemożność uzyskania lub donoszenia ciąży po roku regularnego współżycia bez stosowania metod antykoncepcyjnych. Niemożność zajścia w ciążę i urodzenia dziecka wiąże się ze stresem porównywanym z tym, który wywołuje śmierć bliskiej osoby czy choroba nowotworowa. W Polsce żyje około 9 mln kobiet w okresie rozrodczym. Częściowe ograniczenie płodności i bezwzględna niepłodność dotyczy około 20%, tj. około 1,5 mln par. Rocznie co najmniej 2% (24 000 par) wymaga zapłodnienia pozaustrojowego. Są to dane szacunkowe, brakuje bowiem badań epidemiologicznych gruntownie oceniających skalę problemu w Polsce. Jak wynika z raportu European IVF Monitoring (EIM), rzeczywista liczba zabiegów z wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu (ART – assisted reproductive technology) wyniosła w Polsce w 2012 roku 17 116 cykli, w tym 10 714 stanowiły stymulacje do procedur zapłodnienia pozaustrojowego metodami IVF (klasyczne zapłodnienie pozaustrojowe) i ICSI (docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika do komórki jajowej).

Niepłodność jest chorobą dotyczącą obojga partnerów, a nie tylko kobiety czy mężczyzny. W około 40% przypadków odpowiada za nią czynnik żeński, w 35% męski. Często u jednej pary czynnik żeński i męski współistnieją ze sobą. Niestety, nadal dla około 20% niepłodnych par przyczyna bezdzietności pozostaje nieznana.

Do najczęstszych przyczyn niepłodności u kobiet należą zaburzenia jajeczkowania oraz wrodzone i nabyte zaburzenia anatomiczne dotyczące jajowodów i/lub macicy. U mężczyzn dominują nieprawidłowe parametry nasienia, czego etiologia jest wieloczynnikowa. Proponowany schemat leczenia powinien być zgodny z rekomendacjami towarzystw naukowych i dostosowany do sytuacji klinicznej pary, przyczyny niepłodności, wieku kobiety i czasu starań o ciążę. Kluczowym elementem w procesie terapeutycznym jest uzyskanie komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia (w warunkach in vivo lub in vitro).

Ultrasonografia jest powszechnym nieinwazyjnym narzędziem w diagnostyce niepłodności i monitorowaniu czynności jajników. W sposób powtarzalny i bezpieczny pozwala na precyzyjne obrazowanie badanych struktur i ich ocenę w czasie rzeczywistym. Znajduje zastosowanie zarówno w ocenie narządu rodnego kobiety, jak i przebiegu jajeczkowania. Stanowi niezbędny etap w procedurach wspomaganego rozrodu (inseminacji domacicznej oraz zapłodnienia pozaustrojowego).

Rola USG w cyklu naturalnym

Kluczowym narzędziem w ocenie jajeczkowania jest prawidłowo zebrany wywiad dotyczący regularności krwawień miesięcznych. O zaburzeniach owulacji świadczy zaburzony rytm krwawień (miesiączki rzadkie – oligomenorrhea lub częste – polymenorrhea), ich brak (amenorrhea) oraz krwawienia czynnościowe.¹ Kobieta, która miesiączkuje regularnie (w odstępach od 21 do 35 dni) i/lub obserwuje dwufazowość cyklu, z bardzo dużym prawdopodobieństwem (97%) ma cykl miesiączkowy przebiegający z owulacją, czyli uwieńczony uwolnieniem dojrzałej komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia.²

Na ocenę jajeczkowania w cyklu naturalnym może się składać badanie USG w końcu fazy folikularnej wraz z jednorazowym pomiarem stężenia progesteronu na siedem dni przed spodziewaną miesiączką (tj. zwykle w 21 dniu cyklu). Stężenie progesteronu w surowicy krwi >9,4 ng/ml stanowi potwierdzenie procesu owulacji, stężenie <2 ng/ml wskazuje na jej brak.^1,2 Wartość predykcyjna stężeń progesteronu w ocenie jajeczkowania sięga 100%, gdy przekraczają one 10 ng/ml. Z tego powodu w Stanach Zjednoczonych ocena stężenia progesteronu jest jedynym rekomendowanym badaniem służącym ocenie owulacji u kobiet starających się o dziecko. Jest to wynik analizy ekonomicznej badań hormonalnych w stosunku do USG, które w tym kraju jest znacznie droższe.

O ile można znaleźć uzasadnienie dla pojedynczego badania USG połączonego z oceną anatomii narządu rodnego kobiety, o tyle nie ma konieczności wykonywania seryjnych badań USG w kolejnych dniach cyklu w fazie wzrostu pęcherzyków jajnikowych i po owulacji w celu wykluczenia lub określenia nieprawidłowości w jego przebiegu. W procesie diagnostycznym nie zaleca się także wykrywania piku hormonu luteinizującego (LH), badania śluzu szyjkowego ani pomiarów podstawowej temperatury ciała. Metody te są jednak dopuszczalne w samodzielnej ocenie cyklu. U kobiet regularnie miesiączkujących nie znajduje zastosowania pomiar stężenia prolaktyny w warunkach podstawowych i po teście z metoklopramidem.^1,3,4

Rola USG w cyklu indukowanym

Monofolikularna indukcja jajeczkowania to postępowanie mające na celu pobudzenie do wzrastania pęcherzyka jajnikowego u pacjentek cierpiących na przewlekły brak jajeczkowania. Celem jest zawsze wzrost pojedynczego pęcherzyka jajnikowego.^1,5,6

Sposób indukcji owulacji zależy od przyczyny braku jajeczkowania. Pacjentkom ze zdiagnozowaną hiperprolaktynemią podaje się leki z grupy agonistów receptora D₂ dopaminy. U pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome) stosuje się cytrynian klomifenu, gonadotropiny lub zabiegowo elektrokauteryzację jajników.^5-10

Cytrynian klomifenu (CC) pozostaje lekiem pierwszego rzutu. Klomifen łączy się kompetytywnie z receptorami estrogenowymi w podwzgórzu przysadki mózgowej. Hamuje ujemne sprzężenie zwrotne między estradiolem a GnRH, tym samym powodując wzrost stężenia endogennych gonadotropin w surowicy krwi. CC jest lekiem tanim i z reguły dobrze tolerowanym. Charakteryzuje się małym (praktycznie żadnym) ryzykiem wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome). Efekt działania cytrynianu klomifenu zależy od stopnia wzrostu stężenia gonadotropin. Istnieje ryzyko zarówno braku odpowiedzi na leczenie, jak i możliwość wzrastania kilku pęcherzyków jajnikowych. Pacjentki powinny zostać poinformowane o niewielkim ryzyku ciąży wielopłodowej. Kobiety, u których nie występuje owulacja, z zespołem policystycznych jajników i współistniejącymi zaburzeniami tolerancji glukozy, które nie odpowiedziały na monoterapię klomifenem, mogą dodatkowo otrzymać metforminę.^8,10-12