Rola USG w cyklu hiperstymulowanym

Cykl hiperstymulowany polega na kontrolowanej stymulacji wzrostu kilku-kilkunastu pęcherzyków jajnikowych, jest elementem programu zapłodnienia pozaustrojowego metodą IVF lub ICSI. Procedura zapłodnienia pozaustrojowego charakteryzuje się największym ryzykiem OHSS, ma jednak udowodnioną najwyższą skuteczność spośród wszystkich metod leczenia niepłodności.^1,19 Odsetek ciąż klinicznych w przeliczeniu na cykl z zastosowaniem kontrolowanej hiperstymulacji wynosi średnio 30%, podczas gdy wartość ta w przypadku minimalnej stymulacji jajników jest istotnie niższa i oscyluje w granicach 10-15%.^20,21

W stymulacji mnogiego jajeczkowania stosowane są najczęściej następujące protokoły: krótki lub długi z agonistą gonadoliberyny (GnRH) oraz protokół z antagonistą GnRH.

Monitorowanie polega na ocenie ilości i wielkości wzrastających pęcherzyków jajnikowych oraz receptywności endometrium. Pozwala na określenie optymalnego czasu na wykonanie zabiegu punkcji jajników w celu uzyskania dojrzałych komórek jajowych oraz podjęcie właściwej decyzji co do transferu zarodków.

Monitorowanie rozpoczyna się zwykle po kilku dniach przyjmowania leków stymulujących wzrost pęcherzyków i w uzasadnionych momentach uzupełniane jest oznaczeniami stężeń estradiolu (i niekiedy progesteronu) w surowicy. Wynik badania USG jest kluczowy w procesie kontrolowanej hiperstymulacji, pozwala bowiem na podjęcie decyzji o:

• przerwaniu stymulacji w przypadku braku właściwej reakcji jajnikowej
• kontynuacji stosowania gonadotropin z utrzymaniem lub zmianą ich dawki
• czasie podania hCG w celu wywołania ostatecznego dojrzewania pęcherzyków i maksymalizacji liczby pobranych dojrzałych komórek jajowych
• zmianie postępowania terapeutycznego w przypadku ryzyka OHSS, np. polegającej na zastąpieniu hCG agonistą GnRH w celu wywołania ostatecznego dojrzewania pęcherzyków (możliwe wyłącznie w protokole antagonistycznym).^22,23

Stymulacja zostaje przerwana w momencie osiągnięcia przez pęcherzyki jajnikowe średnicy 16-20 mm. Ocena hormonalna zdaje się mieć mniejsze znaczenie w kontroli stymulacji jajeczkowania. Dotychczas nie wykazano przewagi monitorowania cyklu z zastosowaniem USG w połączeniu z analizą hormonalną nad samym badaniem USG w odniesieniu do ryzyka OHSS, skuteczności leczenia, definiowanej odsetkiem ciąż klinicznych, czy liczby uzyskanych komórek jajowych.^24,25 Pomiar estradiolu jest zalecany z ostrożności, jako dobra praktyka kliniczna, zwłaszcza u kobiet z grupy dużego ryzyka OHSS (ryc. 4).

Rycina 4. Technika pomiaru pęcherzyka jajnikowego w USG

Stosując USG z oceną hormonalną, należy rozważyć potencjalne korzyści i szkody dla pacjentki, w tym dodatkowe koszty i stres wywołany pobieraniem krwi.

Ultrasonografia jest wykorzystywana również w pośredniej ocenie receptywności endometrium, a tym samym określaniu szansy na powodzenie implantacji zarodka. O dobrej receptywności endometrium w badaniu USG świadczą:

• grubość >7 mm o jednolitej echogeniczności
• obraz 3-warstwowy w dniu owulacji
• obraz jednolity w połowie fazy lutealnej
• skurcze macicy i „falowanie” endometrium o częstotliwości charakterystycznej dla poszczególnych faz cyklu.^26-29

Technika badania USG w ocenie jajeczkowania

Podstawową techniką w ocenie jajeczkowania jest ultrasonografia dwuwymiarowa (2D). W cyklu indukcji monofolikularnej pojedynczy pęcherzyk przedowulacyjny ma przeciętną średnicę 21 mm z widocznym wzgórkiem jajonośnym. W cyklu hiperstymulowanym natomiast o zakończeniu stymulacji i podaniu hCG w celu osiągnięcia ostatecznej dojrzałości komórek jajowych decyduje stwierdzenie w USG co najmniej 1 pęcherzyka o średnicy ≥18 mm i co najmniej 2 pozostałych ≥16 mm. Technikę pomiaru pęcherzyka jajnikowego w USG przedstawiono na rycinie 4.

Zaawansowane techniki – ultrasonografia trójwymiarowa (3D) i trójwymiarowa angiografia power doppler (PD) – nie są rutynowo stosowane w tym procesie.^24,30 Do właściwości USG 3D wskazujących na potencjalne korzyści w porównaniu z konwencjonalnym USG należą:

• automatyczny pomiar objętości i średnicy pęcherzyka jajnikowego
• krótszy czas pomiaru, co jest szczególnie istotne w monitorowaniu cyklu hiperstymulowanego z kilkoma, kilkunastoma pęcherzykami jajnikowymi
• mała zmienność pomiarów (ocena wielkości pęcherzyków jajnikowych na podstawie ich objętości)
• duża dokładność oceny pęcherzyków niesferycznych
• małe ryzyko pominięcia lub podwójnego pomiaru danego pęcherzyka.^31-33

Raine-Fenning i wsp.³⁰ w swoim badaniu nie stwierdzili jednak istotnych różnic w liczbie uzyskanych komórek jajowych i odsetku ciąż klinicznych w cyklach ocenianych z zastosowaniem USG 3D i 2D.

Badanie dopplerowskie pozwala na wykonanie pomiarów przepływu krwi w jajniku i endometrium. Prawidłowe unaczynienie ma decydujący wpływ na rozwój pęcherzyków jajnikowych i endometrium. Dlatego też nie można wykluczyć rosnącej roli PD w selekcji komórek jajowych i określaniu okna implantacyjnego. Brak implantacji stanowi istotny powód niepowodzeń w leczeniu niepłodności z wykorzystaniem metod zapłodnienia pozaustrojowego. Umiejętność nieinwazyjnej oceny receptywności endometrium przez ocenę przepływu krwi w jego obrębie może stanowić o sukcesie terapeutycznym.³⁴

Podsumowanie

Ultrasonografia jest podstawową metodą obrazowania w położnictwie i ginekologii. Jako technika nieinwazyjna i niewykazująca praktycznie żadnych działań niepożądanych znalazła szerokie zastosowanie w diagnostyce i leczeniu niepłodności. Monitorowanie jajeczkowania z zastosowaniem USG należy prowadzić podczas indukcji, stymulacji i hiperstymulacji jajeczkowania. Jest to konieczne w celu oceny prawidłowości przebiegu i bezpieczeństwa procedury. Ponadto wynik badania USG pozwala na pośrednią ocenę receptywności endometrium, kluczowego parametru w procesie implantacji zarodka. W ocenie jajeczkowania wystarczająca jest ultrasonografia 2D. Zaawansowane techniki USG (3D, PD) nie znajdują powszechnego zastosowania w tym procesie.