Karta informacyjna z leczenia szpitalnego

dr n. med. Agnieszka Konieczna1
dr n. praw. Radosław Tymiński2

1Specjalista ginekologii i położnictwa, www.medfemina.pl

2Radca prawny, www.prawalekarza.pl

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego jest niezwykle ważnym dokumentem, który każdy podmiot leczniczy prowadzący szpital ma obowiązek przygotować.1 Zgodnie z przepisami prawa kartę informacyjną z leczenia szpitalnego wystawia pacjentowi lekarz na podstawie historii choroby albo karty noworodka.2 Naszym zdaniem znaczenie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego (dalej: karty) jest ogromne, ponieważ – zazwyczaj – jest to jedyny dokument, do którego pacjent ma dostęp, o ile nie złożył wniosku o kopię dokumentacji medycznej. Warto zatem już na wstępie zasygnalizować, że prawidłowe i wyczerpujące przygotowanie karty odgrywa co najmniej potrójną rolę:

  • stanowi dla pacjenta podstawowe źródło informacji o udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych
  • jest dokumentem, na podstawie którego inni lekarze będą mogli uzyskać informacje istotne dla dalszego leczenia pacjenta
  • jest w sensie prawnym dowodem na wykonanie określonych procedur medycznych i wystąpienie pewnych zdarzeń.

Na wstępie należy przybliżyć wymogi formalne karty. Zgodnie z przepisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania karta powinna zawierać następujące dane:

  1. Oznaczenie podmiotu leczniczego (nazwę podmiotu, adres wraz z numerem telefonu, kod identyfikacyjny, nazwę jednostki i komórki organizacyjnej wraz z kodem resortowym)
  2. Identyfikację pacjenta (imię i nazwisko, numer PESEL, a w razie jego braku serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, adres miejsca zamieszkania)
  3. Oznaczenie osoby dokonującej wypisania karty (imię i nazwisko, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer PWZ, podpis)
  4. Datę sporządzenia karty
  5. Rozpoznanie choroby w języku polskim
  6. Opis wyników badań diagnostycznych lub konsultacji
  7. Opis zastosowanego leczenia, a w przypadku wykonania zabiegu lub operacji – datę wykonania
  8. Wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia
  9. Orzeczony przy wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy
  10. Adnotacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem i wyrobach medycznych w ilościach odpowiadających ilościom na receptach wystawionych pacjentowi
  11. Terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.3