Opis przypadku

Dwudziestosiedmioletnia kobieta została przyjęta do kliniki w trybie planowym z powodu torbieli lewego jajnika o wymiarach około 8 × 7 × 5 cm i ultrasonograficznych cechach torbieli dermoidalnej. Pacjentka jeden raz rodziła siłami natury. Stężenie CA-125 było u niej w granicach normy.

Pacjentka wyraziła chęć zachowania płodności. Zaproponowano jej zabieg wyłuszczenia torbieli z lewego jajnika. Omówiono postępowanie w przypadku stwierdzenia podejrzanego obrazu laparoskopowego przydatków. Ustalono, że w takiej sytuacji zostanie wykonane badanie śródoperacyjne. Jeśli śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykaże obecność nowotworu złośliwego lub guza granicznej złośliwości, zostanie wykonana operacja według protokołu onkologicznego oszczędzającego płodność.

Technika zabiegu

Po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono przez pępek trokar 10 mm, a następnie optykę laparoskopu i trokary boczne 5 mm. Pacjentkę ułożono w pozycji Trendelenburga. W lewym jajniku uwidoczniono żółtawo prześwitującą na obwodzie gładkościenną torbiel o średnicy około 7-8 cm (ryc. 1). Przydatki prawe, macica oraz pozostałe narządy jamy otrzewnej dostępne wizualizacji laparoskopowej były niezmienione.

Dokładnie obejrzano jajnik w poszukiwaniu zrostów, podejrzanych ognisk lub narośli. Stwierdzono w części przeciwległej do wnęki znaczne ścieńczenie kory jajnika z prześwitującym wnętrzem torbieli. Zdecydowano się nie oddzielać w tym miejscu tkanki...

Praktyczne wskazówki

• Każda pacjentka przed zabiegiem operacyjnym wykonywanym w obrębie przydatków powinna zostać poinformowana o możliwości wykonania histopatologicznego badania śródoperacyjnego w przypadku rozpoznania podejrzanych zmian w jajniku lub jajowodzie podczas zabiegu. Powinna także wyrazić zgodę na ewentualne rozszerzenie zabiegu w przypadku otrzymania w wyniku śródoperacyjnym rozpoznania procesu złośliwego lub granicznej złośliwości.
• Zaleca się wyłuszczać lub drenować torbiel w endobagu. Jeśli wymiary torbieli na to pozwalają, przed rozpoczęciem wyłuszczania torbieli jajnik umieszczany jest w endobagu i w takich warunkach przeprowadzana jest cała operacja. W razie ewentualnego pęknięcia torbieli jej zawartość trafia do worka i nie rozlewa się po jamie otrzewnej. Po wyłuszczeniu torbieli, całość usuwana jest z jamy brzusznej w tym samym endobagu.¹
• Endobag do jamy otrzewnej możemy wprowadzić przez port 10 mm w pępku. Po zakończonym zabiegu również może być on usuwany przez pępek. W tym celu pomocne będzie przywiązanie jakiejkolwiek nici chirurgicznej do końca linki zamykającej endobag, zwykle posiadającej uszko. Po wprowadzeniu endobagu przez port optyczny nić jest przeciągnięta przez trokar optyczny na zewnątrz. Po skończonym zabiegu bez trudu, pociągając za nić, wydobędziemy koniec linki, a następnie endobag na zewnątrz. Pozwoli nam to na uniknięcie poszerzania nacięć bocznych w celu wyjęcia endobagu na zewnątrz. W razie potrzeby wyjęcia większych elementów litych (np. zębów czy chrząstek często występujących w torbieli dermoidalnej) nacięcie w pępku możemy koliście poszerzyć, bez ryzyka pogorszenia efektu kosmetycznego po zszyciu skóry.
• Zabieg laparoskopowego wyłuszczenia torbieli jajnika powinien być wykonywany techniką trzech portów roboczych w podbrzuszu. W przypadku zabiegów oszczędzających przeciwwskazane są techniki jednoportowe (single incision). W sytuacjach budzących najmniejszą wątpliwość podczas diagnostyki przedoperacyjnej zabieg powinien być przeprowadzony w ośrodku dysponującym możliwością wykonania śródoperacyjnego badania histopatologicznego oraz konsultacji śródoperacyjnej ginekologa onkologa.
• Nie zaleca się wyłuszczania małych torbieli dermoidalnych (do około 2-2,5 cm średnicy), gdy nie ma wskazań klinicznych do zabiegu. Taką torbiel niełatwo zidentyfikować w jajniku i niekiedy rozcina się dużą część jajnika, aby do niej dotrzeć. Poza tym mała torbiel dermoidalna często jest ściślej związana z otoczeniem, w związku z czym trudniej ją wyłuszczyć w całości bez traumatyzacji otaczającej zdrowej tkanki jajnika.
• Duże torbiele dermoidalne (powyżej 7-8 cm średnicy) proponujemy wyłuszczać opisaną w artykule techniką. Nacięcie okrężne jajnika ułatwia wyłuszczenie guza w całości oraz uzyskanie hemostazy na mniejszej, pozostałej po wyłuszczeniu powierzchni jajnika.
• Guzy lite jajnika (inne niż wyżej opisane zmiany czynnościowe, endometrialne i dermoidalne) stanowią odrębny problem kliniczny. Po dokładnej diagnostyce obrazowej i laboratoryjnej w kierunku guzów gonadalnych i germinalnych wyjątkowo mogą być zakwalifikowane do zabiegu wyłuszczenia – obowiązkowo z badaniem śródoperacyjnym. Podczas zabiegu najczęściej nie można dostrzec wyraźnej granicy między zmianami litymi i zdrową częścią jajnika. W przypadku niewielkich zmian przy kwalifikacji do zabiegu zaleca się wykonanie resekcji części jajnika z guzem. Dalsze postępowanie zabiegowe prowadzone jest po otrzymaniu wyniku śródoperacyjnego zmiany.
• Niekiedy podczas zabiegu nie da się uniknąć przerwania ciągłości torbieli, a w niektórych przypadkach jest to wręcz celowy element. W przypadku torbieli dermoidalnych zawartość guza (tłuszcz, włosy i elementy kostne oraz chrzęstne) może być trudna do ewakuacji z jamy otrzewnej, natomiast jej pozostawienie stwarza możliwość wywołania chemicznego zapalenia otrzewnej. Według danych dostępnych w piśmiennictwie częstość występowania zapalenia otrzewnej po laparoskopowym wyłuszczeniu torbieli dermoidalnej, w trakcie którego doszło do rozlania jej zawartości, jest minimalna i wynosi 0,2%.² Należy również wziąć pod uwagę, że rozlanie zawartości torbieli związane jest ze sposobem usuwania zmiany z jamy brzusznej i w przypadku wykorzystania nacięcia po trokarze, bez zastosowania endobagu, występuje w około 62-71% przypadków, z użyciem endobagu w około 10-13%, natomiast w około 40-43%, gdy zmiana jest usuwana przez kolpotomię (nacięcie tylnego sklepienia pochwy).³
• Przed rozpoczęciem zabiegu należy starannie wybrać miejsce rozpoczęcia zabiegu wyłuszczenia torbieli z jajnika (ryc. 9). Nacięcie należy wykonać na stronie przeciwległej do krezki jajnika (ryc. 10) ze względu na potrzebę maksymalnego zachowania ukrwienia jajnika po wyłuszczeniu zmiany (w przeciwieństwie do torbieli endometrialnej, gdzie perforacja torbieli występuje samoistnie po oddzieleniu zrostów torbieli od otrzewnej).
• Krwawienie z loży po wyłuszczeniu torbieli dermoidalnych (ryc. 11) i prostych jajnika (ryc. 12) w przeciwieństwie do torbieli endometrialnych jest niewielkie. Po wyłuszczeniu jajnik ulega samoistnemu obkurczeniu. Do uzyskania hemostazy wystarczy jedynie punktowa koagulacja największych ognisk krwawienia. Szycie jajnika w tych przypadkach jest wykonywane wyjątkowo i rutynowo niezalecane.
• Wyłuszczenie torbieli czynnościowych, ze względu na obfite krwawienie oraz delikatność ściany jajnika, może stanowić problem podczas zabiegu laparoskopowego. Podczas takiego zabiegu zawsze należy w pierwszej kolejności dążyć do całkowitego wyłuszczenia delikatnej i rwącej się torebki torbieli, a dopiero później wykonywać koagulację miejsc krwawiących. Hemostaza diatermią przed kompletnym wyłuszczeniem torebki często nie przynosi efektów i powoduje duże zniszczenie jajnika.
• Obecnie nie ma wskazań do rutynowego stosowania preparatów przeciwzrostowych, ponieważ ich prewencyjne działanie w przypadku operacji wyłuszczenia torbieli jajników nie zostało udowodnione.⁴