Pomoc chorej na padaczkę – ograniczanie do minimum powikłań ciąży

Paola Aghajanian, MD1
Megha Gupta, MD2

1Director, Labor & Delivery and Maternal Fetal Care Unit, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles

2Fellow in Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles

ZAGADNIENIA KLUCZOWE

  • Drgawki mogą być przyczyną zaburzenia dostarczania płodowi tlenu, co powoduje zwolnienie częstości rytmu jego serca.
  • Jeżeli drgawki wystąpią po 20 tygodniu ciąży, należy zawsze brać pod uwagę możliwość rzucawki.


Padaczka jest częstą chorobą u kobiet w okresie reprodukcyjnym. W Stanach Zjednoczonych rozpoznanie to ustalono u około 500 000 kobiet w wieku rozrodczym. Szacuje się, że wywiera ono wpływ na 3-5 porodów na 1000 kobiet, ale nie ma dokładnych danych liczbowych na ten temat.1 Ogólne omówienie padaczki zamieszczono w ramce.

Padaczka – ogólne informacje
Rozpoznanie padaczki ustala się, jeżeli w odstępie większym niż 24 godziny wystąpią dwa lub więcej epizodów samoistnych, niesprowokowanych drgawek. Padaczka może również zostać rozpoznana po jednym epizodzie niesprowokowanych drgawek u kobiet z czynnikami ryzyka, u których ryzyko nawrotu jest duże. Jeżeli u danej osoby drgawki nie występowały w ciągu co najmniej 10 lat, bez stosowania leków przeciwdrgawkowych w ciągu ostatnich 5 lat, można uznać, że padaczka ustąpiła.2 Zgodnie z klasyfikacją International League Against Epilepsy Commission on Classification and Terminology drgawki klasyfikuje się jako uogólnione lub miejscowe.3 Drgawki uogólnione są wynikiem aktywacji neuronów w obu półkulach. Większość drgawek uogólnionych ma charakter toniczno-kloniczny, chociaż mogą również występować drgawki miokloniczne, kloniczne, toniczne, atoniczne, a także napady nieświadomości. Podczas wszystkich epizodów drgawek uogólnionych dochodzi do utraty świadomości.
Drgawki ogniskowe wiążą się z aktywacją neuronów jednej półkuli i mogą, ale nie muszą, powodować utraty świadomości. Napady nieświadomości mają charakter uogólniony, przebiegają bez drgawek i charakteryzują się krótkim czasem trwania z zahamowaniem czynności motorycznej i brakiem splątania po napadzie. Wiążą się one z krótkotrwałą utratą świadomości i są częstsze u dzieci niż dorosłych.
Początkowo rozpoznanie padaczki podejrzewa się na podstawie wywiadu. Pierwszym etapem oceny pacjenta jest dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe, łącznie z oznakami życia. Uzyskanie informacji od świadków incydentu jest niezwykle ważne w ocenie występowania następujących objawów podczas epizodu drgawek lub po nim: utrata świadomości, uogólnione lub ogniskowe ruchy, utrata czynności zwieraczy, występowanie aury, a także charakterystyka stanu po napadzie (np. splątanie, ogniskowe osłabienie, ból głowy).
Badania dodatkowe – takie jak elektroencefalografia (EEG), obrazowanie mózgu oraz badania laboratoryjne – mogą ułatwić potwierdzenie rozpoznania i wykluczenie innych przyczyn drgawek. W połowie przypadków wynik EEG będzie prawidłowy. Prawidłowy wynik EEG nie wyklucza rozpoznania padaczki, natomiast wynik nieprawidłowy może ułatwić ocenę ryzyka nawrotu drgawek i dostarczyć informacji ułatwiających leczenie. U wszystkich pacjentów, u których drgawki wystąpiły po raz pierwszy, American Academy of Neurology i American Society of Epilepsy zalecają obrazowanie mózgu.4 Mimo że rezonans magnetyczny (MR) nie wiąże się z ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie i jest bardziej czuły niż tomografia komputerowa (TK) w wykrywaniu małych zmian, TK jest bardziej dostępną metodą i wiąże się z narażeniem płodu na jedynie bardzo małą dawkę promieniowania.
Początkowe badania laboratoryjne powinny obejmować morfologię krwi obwodowej z rozmazem, pełen zestaw badań metabolicznych, badanie ogólne moczu oraz przesiewowe badania toksykologiczne. Kiedy kobieta w ciąży po raz pierwszy trafia do lekarza z powodu drgawek, zalecana jest konsultacja neurologiczna, ponieważ rozpoznanie różnicowe jest szerokie i obejmuje guzy mózgu, krwawienie śródczaszkowe, urazy, zakażenia oraz zaburzenia metaboliczne, takie jak hipoglikemia i zaburzenia elektrolitowe. Jeżeli drgawki wystąpią po 20 tygodniu ciąży, należy zawsze brać pod uwagę możliwość rzucawki, zarówno u chorych na padaczkę w wywiadzie, jak i u kobiet bez takiego wywiadu. Przed upływem 20 tygodnia ciąży inne przyczyny drgawek obejmują zaśniad groniasty i zespół antyfosfolipidowy. Incydenty naczyniowo-mózgowe, chociaż rzadkie, mogą mieć różne przyczyny i doświadczające ich pacjentki również mogą trafiać do lekarza z powodu drgawek. Jeżeli udar mózgu pozostanie nierozpoznany i nieleczony, może wiązać się z poważnymi konsekwencjami dla matki i płodu.1 Drgawki rzekomopadaczkowe to drgawki niewynikające z padaczki, o podłożu psychogennym, które można odróżnić od prawdziwych napadów padaczkowych na podstawie kilku cech, w tym długiego czasu trwania oraz braku splątania po napadzie. Mimo że drgawki rzekomopadaczkowe mogą współistnieć z drgawkami padaczkowymi, błędne rozpoznanie może prowadzić do nieodpowiedniego stosowania leków przeciwpadaczkowych.5

Wpływ ciąży na występowanie napadów drgawek

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka zwiększonej częstości występowania drgawek podczas ciąży są niekontrolowane napady drgawek u matki w okresie przed ciążą.6

Do innych czynników ryzyka należą wyczerpanie matki oraz deprywacja snu. Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków przeciwpadaczkowych oraz ich nieodpowiednie dawkowanie również przyczyniają się do nasilenia padaczki podczas ciąży.7

W 2013 roku w ramach International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy przeprowadzono prospektywne badanie obserwacyjne (EURAP), w którym oceniono kontrolę drgawek podczas ciąży u 3451 chorych na padaczkę. Wykazało ono, że u większości tych kobiet (67%) podczas ciąży nie obserwowano drgawek, natomiast u 16% nastąpiło zwiększenie częstości ich występowania.

Tylko 0,6% ciąż było powikłanych stanem padaczkowym, który w jednym przypadku spowodował urodzenie martwego dziecka, natomiast nie odnotowano żadnego przypadku zgonu matki.8

Wpływ padaczki na przebieg ciąży

U chorych na padaczkę istnieje zwiększone ryzyko powikłań matczynych podczas ciąży, w tym nadciśnienia tętniczego, wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu oraz porodów przedwczesnych.9,10 W niektórych badaniach stwierdzano również zwiększone ryzyko krwawień z dróg rodnych, niedokrwistości oraz niepowściągliwych wymiotów ciężarnych.11 Mimo że sama padaczka w wywiadzie nie jest wskazaniem do przyspieszonego rozwiązania ciąży, powikłania położnicze zwiększają prawdopodobieństwo konieczności wywołania porodu lub cięcia cesarskiego.10,12 Chociaż umieralność matek jest mała, szacuje się, że wśród kobiet z padaczką w wywiadzie jest ona zwiększona 10-krotnie.13

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Wpływ ciąży na występowanie napadów drgawek

Najistotniejszym czynnikiem ryzyka zwiększonej częstości występowania drgawek podczas ciąży są niekontrolowane napady drgawek u matki w okresie przed ciążą.6

Wpływ padaczki na przebieg ciąży

U chorych na padaczkę istnieje zwiększone ryzyko powikłań matczynych podczas ciąży, w tym nadciśnienia tętniczego, wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu oraz porodów [...]

Antykoncepcja

Wiele leków przeciwpadaczkowych może wpływać na skuteczność niektórych środków antykoncepcyjnych, indukując enzymy cytochromu P450 w wątrobie. Może to prowadzić do szybkiej [...]

Kwestie dotyczące okresu przed zapłodnieniem

W celu zmniejszenia ryzyka wad cewy nerwowej u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym przed zapłodnieniem oraz podczas ciąży zaleca się codzienną [...]

Podczas ciąży

U chorych na padaczkę należy dokonywać przesiewowej oceny w kierunku wad wrodzonych, prowadzonej przez specjalistów medycyny matczyno-płodowej. Wszystkim pacjentkom należy oferować [...]

Podczas porodu

Mimo że drgawki podczas porodu są rzadkie, kobietom stosującym leki przeciwpadaczkowe należy doradzać kontynuowanie przyjmowania tych leków w okresie śródporodowym.13 Konsultacja [...]

Sposób rozwiązania ciąży

Większość pacjentek z powodzeniem rodzi siłami natury. Cięcie cesarskie powinno być zarezerwowane dla zwykłych wskazań położniczych.

Problemy po porodzie

W okresie poporodowym deprywacja snu i wyczerpanie matki zwiększają ryzyko drgawek, zaleca się zatem odpowiedni odpoczynek. Należy również kłaść nacisk na [...]

Kwestie dotyczące karmienia piersią

Wszystkie leki przeciwpadaczkowe wydzielane są do mleka matki. Większość chorych na padaczkę przyjmujących leki przeciwpadaczkowe ma więc obawy związane z narażeniem [...]