Zespół przetoczenia krwi między płodami – etiologia i diagnostyka. Część 1

prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski

Kierownik Katedry i Zakładu Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Gemeliologicznego

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski, Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny, ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin; e-mail: witold05@op.pl

Wprowadzenie

Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS – twin to twin transfusion syndrome; inne nazwy: stuck twin syndrome, twin oligohydramnios-polyhydramnios sequence, fetofetal transfusion, chorangiopagus twins) stanowi jedno z poważniejszych powikłań ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej. W przypadkach nieleczonych stwierdza się wysoki, ponad 80% odsetek umieralności okołoporodowej płodów i noworodków, a u bliźniąt, które przeżyły – poważne zaburzenia kardiologiczne, neurologiczne i rozwojowe.

Epidemiologia

Częstość występowania TTTS nie została jak dotąd dokładnie określona. Wynika to z faktu, że zdarzające się w pierwszej połowie ciąży straty płodów nie są rejestrowane, a mogą być związane z nierozpoznanym TTTS.1 Przyjmuje się, że TTTS występuje z częstością 1:40-1:60 ciąż bliźniaczych,2-5 w tym w 9-15% ciąż jednokosmówkowych dwuowodniowych (JKDO)1,3 i w 6% ciąż jednoowodniowych (JO).6

W Stanach Zjednoczonych dotyczy to około 3500 ciąż, w Anglii około 1600, a w Polsce 100-150 ciąż rocznie. TTTS może wystąpić także w ciąży trojaczej i o wyższej krotności, pod warunkiem że co najmniej dwa płody mają wspólne łożysko (JK).

Omówienie

Łożyska jednokosmówkowe występują prawie wyłącznie w ciążach bliźniaczych jednozygotycznych (JZ), a niezwykle rzadko w dwuzygotycznych (DZ). Dysk łożyska jest zawsze pojedynczy, a płody tej samej płci. Tylko w tego rodzaju łożyskach dochodzi do powstania połączeń naczyniowych między układami krążenia płodów – anastomoz. Występują one w prawie 100% przypadków i mogą przyjmować następujące postaci:

  • bezpośrednie (powierzchniowe) – połączenia naczyń o tym samym ciśnieniu krwi: tętnicy z tętnicą (A-A) lub żyły z żyłą (V-V), przez które krew może przepływać w obu kierunkach, w zależności od aktualnie panującego ciśnienia w układzie krążenia płodów
  • pośrednie (głębokie) – połączenia tętnicy z żyłą (A-V) przez pośredniczące naczynia włosowate znajdujące się w kosmkach końcowych, przez które – ze względu na różnice ciśnień panujące w tych naczyniach – krew może przypływać tylko w jednym kierunku – z tętnicy do żyły.

Obecność funkcjonalnie czynnych anastomoz w łożysku może prowadzić do wystąpienia powikłań, takich jak:

  • przewlekła postać TTTS (TOPS – twin oligo-polyhydramnios sequence)
  • zespół anemia-policytemia (TAPS – twin anemia polycythemia sequence)
  • ostry zespół TTTS związany ze zgonem jednego z płodów (acute perimortem TTTS)
  • ostry okołoporodowy zespół TTTS (acute perinatal TTTS)
  • zespół odwróconego kierunku przepływu krwi (TRAP – twin reversed arterial perfusion sequence).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Podział

Innym podziałem TTTS jest podział na postać ostrą (18%) i przewlekłą (82%).

Etiologia

Chociaż połączenia naczyniowe znajdują się w niemal wszystkich łożyskach ciąż JK,3,9 tylko w 9-15% z nich rozwinie się TTTS.1,3 Szczegółowe badania [...]

Rozpoznanie

Ponieważ TTTS jest schorzeniem narastającym progresywnie, wczesne rozpoznanie i leczenie mogą zapobiec wystąpieniu wielu powikłań. Obecnie USG stanowi jedyną pewną metodę [...]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:26

Klasyfikacja

Kolejna klasyfikacja, tzw. skala oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, została opracowana w Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP score) i opiera się na badaniu [...]

Monitorowanie przebiegu ciąży JK

Losy płodów z ciąż powikłanych wystąpieniem zespołu przetoczenia krwi między płodami w dużej mierze zależą od momentu wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego. [...]

Zachorowalność i umieralność bliźniąt w TTTS

Rokowanie dla bliźniąt pochodzących z ciąż powikłanych TTTS jest bardzo poważne. W przypadkach nieleczonych i tych, w których TTTS rozwinął się [...]