Wade Bushman, MD, PhD

Brian V. Le, MD, MA

Skuteczne strategie obejmują leczenie przyczynowe zakażeń oraz działania prewencyjne.

Nawracające zakażenia dróg moczowych (ZUM) u kobiet po menopauzie mogą sprawiać szczególne trudności. Nie ma prostego rozwiązania tego problemu, ale można stosować różne strategie, które okazały się skuteczne.

Bezobjawowa bakteriuria jest częsta u kobiet po menopauzie, a częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem, w przypadku występowania cukrzycy oraz jeżeli kobieta jest aktywna seksualnie. Istnieje korelacja między bakteriurią a ryzykiem objawowego ZUM, ale nie zaleca się leczenia bezobjawowej bakteriurii, ponieważ może to paradoksalnie zwiększać ryzyko objawowego ZUM. Celem jest więc leczenie wtedy, kiedy jest to potrzebne, ale jednocześnie unikanie nadmiernego leczenia.

Zakażenia dróg moczowych u kobiet po menopauzie mogą wiązać się z typowymi objawami (uczucie parcia na mocz, zwiększona częstość oddawania moczu, dyzuria, nietrzymanie moczu i cuchnąca woń moczu) lub gorączką. U niektórych pacjentek, na przykład z zaburzeniami umysłowymi, rozpoznanie może być mniej oczywiste i często wskazuje się na rolę zakażenia jako przyczyny czasowego pogorszenia funkcji poznawczych. U pacjentek z objawami ze strony dolnych dróg moczowych w wywiadzie ZUM może spowodować nasilenie tych objawów, ale jeżeli nie występują typowe objawy zapalenia układu moczowego, często trudno ustalić, czy nasilenie objawów ze strony dolnych dróg moczowych rzeczywiście wynika z ZUM, czy też jest to po prostu wahanie objawów nałożone na bezobjawową bakteriurię.

Szczegółowy wywiad

Właściwe postępowanie w przypadku pacjentki, u której występują nawracające ZUM, zaczyna się od odpowiedniej oceny klinicznej.

Najpierw należy zebrać szczegółowy wywiad w celu ustalenia objawów, ich nasilenia (gorączka, hospitalizacje, wizyty w szpitalnej izbie przyjęć/na oddziale ratunkowym), częstotliwości występowania (co tydzień, co miesiąc itd.), mikrobiologii zakażeń (drobnoustroje i charakterystyka ich oporności na leki), chorób współistniejących, wcześniejszych ocen, leczenia oraz odpowiedzi na nie. Stany prowadzące do zakażeń można zidentyfikować w badaniu przedmiotowym, badaniu dwuręcznym i przez pochwę, a także oceniając objętość moczu zalegającego po mikcji.

Ważnym krokiem jest ustalenie objawów związanych ze zgłaszanymi epizodami ZUM i skorelowanie ich z wynikami badań laboratoryjnych. W wielu przypadkach objawy ze strony dróg moczowych występujące u pacjentki nie wynikają z zakażenia bakteryjnego. To rozróżnienie ma zasadnicze znaczenie, ponieważ zarówno bezobjawowa bakteriuria, jak i obawy ze strony dolnych dróg moczowych są częste u kobiet w podeszłym wieku, a bakteriuria może być błędnie uważana za przyczynę problemów występujących u pacjentki. W rzeczywistości u pacjentek mogą występować pierwotne zaburzenia mikcji, a rozpoznanie „nawracających ZUM” wynika z tego, że działający w dobrej wierze lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zleca kontrolny posiew moczu po leczeniu antybiotykiem, który w istocie ujawnia jedynie rekolonizację, tj. ponowne wystąpienie bezobjawowej bakteriurii.

Jeżeli uzyskano dane z wywiadów odpowiadające nawracającym bakteryjnym ZUM – z objawami zakażenia i natychmiastową odpowiedzią na leczenie przeciw drobnoustrojom oparte na wyniku posiewu – następnym krokiem jest wykluczenie nawracających ZUM z powodu ukrytego źródła zakażenia, takiego jak złóg, guz lub ciało obce. Wskazówką jest szybki nawrót zakażenia tym samym drobnoustrojem. Jeżeli stwierdzi się takie okoliczności, wskazana jest pełna ocena urologiczna obejmująca obrazowanie górnych dróg moczowych oraz cystoskopię. U pacjentek z nawracającymi ZUM wywołanymi przez różne drobnoustroje i przebiegającymi bez gorączki nie ma potrzeby wykonywania ani cystoskopii, ani obrazowania górnych dróg moczowych i najważniejsze staje się odpowiednie postępowanie terapeutyczne, obejmujące leczenie przyczynowe zakażeń, prewencję oraz antybiotykoterapię.

Leczenie przyczynowe zakażeń

U kobiet po menopauzie często dochodzi do atrofii pochwy, którą można stwierdzić w badaniu przedmiotowym, ujawniającym suche, łatwo ulegające uszkodzeniu, cienkie błony śluzowe. Uważa się, że patogeneza nawracających ZUM wynika wtedy ze zmian flory bakteryjnej, zmienionego pH pochwy, a także z zaburzenia naturalnych barier śluzówkowych zapobiegających wcześniej szerzeniu się zakażenia w górę dróg moczowych. Mechanizmy działania miejscowej substytucji estrogenów obejmują pobudzenie przepływu krwi, podwyższenie pH pochwy i przywracanie barier śluzówkowych.

W przeglądzie danych bazy Cochrane z 2008 roku zacytowano dwie randomizowane próby kliniczne, w których wykazano, że dopochwowe podawanie estrogenów zmniejszało częstość nawrotów ZUM w porównaniu z placebo (ryzyko względne odpowiednio 0,25 i 0,64).¹ Nie stwierdzono takich korzyści w przypadku doustnego podawania estrogenów.

W naszej praktyce, jeżeli w badaniu miednicy stwierdza się cechy atrofii pochwy, zdecydowanie rozważamy takie podejście. Ryzyko związane z miejscowym leczeniem jest bardzo małe, a najczęstszym działaniem niepożądanym jest miejscowe podrażnienie.

Strategie prewencji

Stosowanie probiotyków jest kontrowersyjne. W niektórych randomizowanych próbach klinicznych stwierdzono korzyści z takiego postępowania, ale w innych nie. Głównym czynnikiem zakłócającym jest nieprecyzyjność określenia „probiotyk”. Mogą to być środki podawane doustnie lub dopochwowo, a ponadto w skład probiotyku może wchodzić jeden lub wiele szczepów drobnoustrojów. Możliwości interpretacji wyników za pomocą metaanalizy są więc ograniczone. Co więcej, tylko w niewielu badaniach oceniano oddzielnie ZUM u kobiet po menopauzie. Domniemanym mechanizmem działania probiotyków jest kolonizacja pochwy, która działa jako bariera chroniąca przed szerzeniem się zakażenia w górę dróg moczowych, zapobiega rekolonizacji pochwy przez potencjalne uropatogeny, a także moduluje mechanizmy odporności gospodarza.

Najbardziej przekonujące dowody uzyskano dla stosowania czopków dopochwowych zawierających Lactobacillus crispatus. W niedawnej randomizowanej próbie klinicznej stosowanie tej metody u młodych kobiet wiązało się z ryzykiem względnym wynoszącym 0,50.² Biorąc pod uwagę pozytywny stosunek korzyści do ryzyka w przypadku stosowania czopków dopochwowych raz w tygodniu po leczeniu ostrego ZUM, wydaje się to atrakcyjnym rozwiązaniem dla pacjentek, które są zainteresowane metodą niepolegającą na stosowaniu antybiotyku. Jeżeli czopki dopochwowe zawierające Lactobacillus nie są dostępne w miejscowej aptece, pacjentki mogą korzystać z usług sprzedawców internetowych.

Uważa się, że wyciąg z żurawiny lub koktajl zawierający żurawinę stosowany codziennie zmniejsza ryzyko nawrotu ZUM. Jak wynika z niedawnej analizy danych bazy Cochrane, wartość tego efektu jest nieco niejasna, ale w kilku randomizowanych próbach klinicznych i metaanalizach wykazano korzyści w porównaniu z placebo.³ Część tej zmienności może wynikać z braku standaryzacji leczenia. Wyciągi z żurawiny są jednak tanim i dobrze tolerowanym suplementem diety, dla którego uzyskano dowody skuteczności stosowania.