lek. Joanna Winiarek

dr n. med. Agnieszka Timorek

dr hab. n. med. Krzysztof Cendrowski

prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Sawicki

lek. Karolina Kneć

Statystyki mówią o 10% kobiet poddawanych zabiegom chirurgicznym z powodu zmian w przydatkach, czyli obejmujących jajniki, jajowody i tkanki otaczające. Głównym celem diagnostyki tych zmian jest wykluczenie choroby nowotworowej. U kobiet przed menopauzą większość guzów ma charakter łagodny, w 5-6 dekadzie życia ryzyko rozrostu złośliwego zwiększa się jednak trzykrotnie.

Wprowadzenie

Guzy przydatków stanowią istotny problem medyczny dla kobiet w różnych okresach życia. Pojęcie to obejmuje szeroką grupę jednostek chorobowych dotyczących jajników, jajowodów oraz tkanek otaczających. Na podstawie analiz statystycznych uważa się, że około 10% kobiet jest poddawanych w pewnym momencie życia interwencjom chirurgicznym z powodu zmian w przydatkach. Zasadniczym celem w diagnostyce zmian w przydatkach jest wykluczenie procesów złośliwych. Podczas ustalania postępowania uwzględnia się wiek pacjentki i wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych.

Większość guzów przydatków wykrywanych jest przypadkowo – jedynie niewielki odsetek wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej. W pozostałych przypadkach wskazania do operacji powinny być ustalane indywidualnie. Poniższe opracowanie uwzględnia wytyczne postępowania w przypadku guzów przydatków wydane przez europejskie i światowe towarzystwa ginekologiczne.

Epidemiologia

Z danych epidemiologicznych wynika, że 5-10% kobiet zostaje w jakimś momencie życia poddanych operacjom ginekologicznym z powodu guzów przydatków. U 13-21% spośród nich rozpoznaje się raka jajnika.

U kobiet przed menopauzą większość zmian w jajnikach ma charakter łagodny. Ryzyko rozrostu złośliwego w tej populacji szacuje się na 1:1000, natomiast u kobiet w 5-6 dekadzie życia rośnie ono trzykrotnie. Ryzyko zachorowania na raka jajnika wynosi 1:70. Uważa się, że czynnikami ryzyka są: wiek, rak piersi i/lub jajnika w wywiadzie rodzinnym, dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC), zespół Lyncha II, nierództwo, pierwotna niepłodność, endometrioza.

U kobiet przed menopauzą większość guzów przydatków ma charakter łagodny i są to często zmiany czynnościowe, które można leczyć zachowawczo. Warunkiem jest małe ryzyko procesu złośliwego. W przypadku wskazań do leczenia operacyjnego w tej grupie wiekowej złotym standardem jest laparoskopia, a w przypadku bardzo dużych rozmiarów zmiany – minilaparotomia.^1-3 Jeśli obraz guza sugeruje, że może być to proces złośliwy bądź o granicznej złośliwości, należy pacjentkę skierować do ośrodka ginekologii onkologicznej, co ma istotny wpływ na wyniki leczenia (czas do progresji i średni czas przeżycia).⁴ Ponieważ częstość występowania nowotworów złośliwych wzrasta u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i po menopauzie, stwierdzenie guza przydatków u kobiety w tym przedziale wiekowym wymaga szczegółowej diagnostyki i rozważnej kwalifikacji do dalszego postępowania, przy zachowaniu wzmożonej czujności onkologicznej. Odrębną grupą są ciężarne, u których najczęstsze są: potworniaki (37-50%), gruczolaki (20-24%), torbiele endometrialne (5-11%) oraz torbiele ciałka żółtego (6-13%).⁵

Diagnostyka przedoperacyjna guzów jajnika

Przedoperacyjna diagnostyka różnicowa guzów przydatków jest trudna z uwagi na stosunkowo niską czułość rozpoznawczą dostępnych metod obrazowania oraz markerów nowotworowych, z wyjątkiem α-fetoproteiny oraz ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, których stężenie jest istotnie zwiększone w guzach zarodkowych. Szacuje się, że w około 10% guzów jajników ostatecznym punktem wyjścia są inne narządy.¹

Tabela 1. Najczęściej spotykane zmiany przydatków, które powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej

 W tabeli 1 przedstawiono najczęściej spotykane zmiany przydatków, które powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Rozpoczęcie procesu diagnostycznego od skrupulatnego zebrania wywiadu ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka rozwoju raka jajnika pozwala na ustalenie dalszych etapów postępowania. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy choroby nowotworowej, takie jak spadek masy ciała, powiększenie obwodu brzucha, utrata apetytu, zmiana rytmu wypróżnień, częste oddawanie moczu z uczuciem naglącego bolesnego parcia, uczucie pełności lub ból w podbrzuszu. Istotną rolę w podjęciu decyzji odgrywa także wywiad rodzinny w kierunku chorób nowotworowych.

Badanie fizykalne przez powłoki brzuszne oraz przez pochwę jest ważnym elementem diagnostyki guzów przydatków, jego czułość nie przekracza jednak 50%.⁶ Czynnikami ograniczającymi są między innymi otyłość pacjentki, wielkość macicy oraz zrosty w obrębie jamy brzusznej i miednicy po przebytych uprzednio zabiegach chirurgicznych. Podczas badania przedmiotowego należy dokonać oceny palpacyjnej węzłów chłonnych szyjnych, nadobojczykowych, pachowych oraz pachwinowych. Istotne jest, aby podczas badania dwuręczego ocenić takie parametry, jak ból, tkliwość przy palpacji, obecność objawów otrzewnowych, ruchomość guza względem otoczenia, obecność innych zmian w jamie brzusznej czy wodobrzusza. Nagły charakter pojawienia się dolegliwości u chorej może wskazywać na istnienie guza powikłanego skrętem szypuły bądź pęknięciem, a co za tym idzie – konieczność natychmiastowej interwencji chirurgicznej.⁶

Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce guzów przydatków jest badanie ultrasonograficzne miednicy mniejszej, szczególnie z użyciem sondy dopochwowej. W przypadku dużych guzów bądź podejrzenia zmian w innych narządach nieodzowne jest wykorzystanie głowicy przezbrzusznej.⁷ Zgodnie ze stanowiskiem Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) rutynowa tomografia komputerowa lub tomografia rezonansu magnetycznego nie zwiększają czułości ani swoistości wyników przezpochwowego badania ultrasonograficznego, a jedynie podwyższają koszty diagnostyki. Do wstępnego różnicowania guzów jajnika w Europie oraz wielu krajach na całym świecie stosuje się algorytm określający ryzyko raka jajnika (RMI – risk of malignancy index) oraz metodę prostych reguł opracowana przez grupę International Ovarian Tumor Analysis (IOTA).