RMI po raz pierwszy został zaprezentowany przez Jacobsa w 1990 roku.⁸ Wartość RMI I jest iloczynem trzech parametrów: wskaźnika ultrasonograficznego (U), statusu menopauzalnego pacjentki (M – wyrażony jako 1 punkt przed menopauzą, 3 punkty po menopauzie) oraz stężenia CA-125 (j./ml). Wskaźnik U określa się, obliczając sumę punktów za następujące cechy stwierdzone w badaniu ultrasonograficznym (1 punkt za każdą cechę): torbiel wielokomorowa, pola lite w obrębie zmiany, obecność przerzutów, obecność wodobrzusza, zmiany obustronne. Może on przyjmować wartości: U = 0 (0 punktów), U = 1 (1 punkt), U = 3 (suma punktów 2-5). Według opublikowanego w 2009 roku przez Geomini i wsp. systematycznego przeglądu czułość i swoistość RMI I i II dla przyjętej wartości punktu odcięcia 200 w diagnostyce nowotworów jajnika wynosiła odpowiednio 78 i 87%.⁹ Przydatność RMI w populacji kobiet przed menopauzą jest ograniczona z uwagi na statystycznie częstsze występowanie torbieli endometrialnych, granicznych guzów jajnika oraz innych niespecyficznych zmian bądź procesów fizjologicznych mogących powodować zwiększenie stężenia CA-125.⁷

W związku z tym badacze z grupy IOTA opracowali proste reguły ultrasonograficznej oceny zmian w jajnikach, bez konieczności oznaczania stężenia CA-125. Czułość i swoistość wykrywania guzów złośliwych według tej metody wynoszą odpowiednio 95 i 91%.^10,11 W algorytmie tym ocenie poddawanych jest pięć cech guzów złośliwych (M-rules – malignant): guz lity o nieregularnych zarysach (M1), wodobrzusze (M2), obecność co najmniej 4 elementów brodawkowatych (M3), wielotorbielowaty lity guz o średnicy >100 mm (M4), bardzo nasilony przepływ krwi (M5) oraz pięć cech guzów łagodnych (B-rules – bening): torbiel jednokomorowa (B1), obecność elementów litych, z których największy ma średnicę <70 mm (B2), cień akustyczny za zmianą (B3), torbiel wielkomorowa o gładkich zarysach i średnicy <100 mm (B4), brak widocznego przepływu krwi (B5). Co najmniej jedna cecha M – przy braku jakiejkolwiek cechy B – klasyfikuje zmianę jako złośliwą (reguła 1). Obecność co najmniej jednej cechy B i brak jakiejkolwiek z cech M klasyfikuje zmianę jako łagodną (reguła 2). Przy współistnieniu cech z obydwu grup bądź niestwierdzeniu żadnej cechy zasada prostych reguł jest nierozstrzygająca (reguła 3).¹¹ W tym ostatnim przypadku, według grupy IOTA, subiektywna przedoperacyjna ultrasonograficzna ocena wykonana przez eksperta pozostaje najlepszą metodą różnicowania zmian złośliwych i niezłośliwych.^12,13

Kolejnym etapem w przedoperacyjnej diagnostyce guzów przydatków w uzasadnionych przypadkach może być oznaczenie stężenia biomarkerów nowotworowych w surowicy: antygenu nowotworowego 125 (CA-125), dehydrogenazy mleczanowej (LDH), α-fetoproteiny (AFP) oraz ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Oznaczanie stężenia CA-125 w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych ma największe zastosowanie w grupie pacjentek po menopauzie. U kobiet przed menopauzą jego użyteczność jest ograniczona z uwagi na występowanie zwiększonego stężenia CA-125 dość często między innymi w endometriozie (w tym w przypadku obecności torbieli endometrialnych), adenomiozie, mięśniakach oraz stanach zapalnych w obrębie miednicy mniejszej. Obecnie uważa się, że w przypadku stwierdzenia w badaniu ultrasonograficznym torbieli prostej jajnika u kobiety przed menopauzą nie zawsze jest konieczne oznaczanie stężenia CA-125.¹⁴ Ze względu na statystycznie częstsze występowanie nowotworów germinalnych u młodych pacjentek wskazana jest kontrola stężenia parametrów będących markerami dla tej grupy guzów – AFP, LDH i hCG. Stwierdzenie zwiększonego stężenia markera uściśla rozpoznanie, które w przypadku tych nowotworów nie jest łatwe ze względu na często niejednoznaczny obraz kliniczny i ultrasonograficzny. Pilne ustalenie rozpoznania jest istotne, ponieważ nowotwory te cechują się zazwyczaj szybką progresją zmian, a występują najczęściej u kobiet bardzo młodych.

Postępowanie i wskazania do operacji

Postępowanie w przypadku stwierdzenia guza przydatków zależy przede wszystkim od statusu menopauzalnego kobiety, objawów klinicznych oraz podejrzenia złośliwego charakteru zmiany.

Według wytycznych RCOG stwierdzenie torbieli prostej o średnicy <50 mm u kobiety miesiączkującej zazwyczaj wymaga jedynie obserwacji i kontroli po pół roku, ponieważ najprawdopodobniej jest to zmiana o charakterze czynnościowym i zwykle zanika samoistnie w ciągu trzech kolejnych cykli miesiączkowych.¹⁵ W przypadku torbieli prostej o średnicy 50-70 mm należy prowadzić obserwację ultrasonograficzną raz w roku, natomiast zmiany o większej średnicy wymagają pogłębienia diagnostyki, a nawet operacji ze względu na brak możliwości rzetelnej oceny dużych zmian za pomocą ultrasonografii.¹⁶ Jeśli wykryta zmiana utrzymuje się bądź powiększa przez kilka kolejnych cykli miesiączkowych, świadczy to o jej niefizjologicznym charakterze i może być wskazaniem do leczenia operacyjnego.^17,18 Szybko rosnące guzy często są przyczyną bólów podbrzusza oraz niosą ryzyko wynikające ze skręcenia się torbieli wokół szypuły bądź jej pęknięcia, co może wiązać się z krwawieniem do jamy otrzewnowej. Według dostępnych badań trudno ustalić graniczną średnicę torbieli jajnika, powyżej której leczenie operacyjne byłoby jednoznacznie rekomendowane. Większość autorów sugeruje wartość 50-60 mm. Torbiele jajnika o średnicy poniżej tej wartości powinny być w pierwszej kolejności poddawane leczeniu zachowawczemu, chyba że istnieją nagłe wskazania do operacji lub charakter zmiany jest niejednoznaczny.¹⁹ Różnicowanie między złośliwym i łagodnym charakterem zmiany powinno być dokonane, jak wcześniej wspomniano, na podstawie oceny ultrasonograficznej według zasad grupy IOTA bądź RMI I.

W przypadku istnienia wskazań do planowego leczenia operacyjnego w grupie kobiet przed menopauzą złotym standardem jest laparoskopia. Wiąże się ona z mniejszą liczbą powikłań pooperacyjnych, krótszym czasem hospitalizacji oraz szybszą rekonwalescencją. Metoda ta ma jednak pewne ograniczenia. Jednym z nich jest wielkość zmiany. Panici i wsp. w opublikowanym randomizowanym badaniu porównali wyniki operacji laparoskopowych i minilaparotomii wykonanych u 127 pacjentek z powodu niepodejrzanych guzów przydatków. Autorzy stwierdzili, że laparoskopia niewątpliwie wiąże się z mniejszą liczbą powikłań oraz mniejszym bólem pooperacyjnym, natomiast w przypadku zmian o średnicy powyżej 70 mm ryzyko śródoperacyjnego pęknięcia torbieli jajnika jest istotnie statystycznie większe.²⁰ To ważne, ponieważ nadrzędną zasadą jest niedopuszczanie do wydostania się zawartości torbieli do jamy otrzewnowej. Wynika to z faktu, że makroskopowo nie można z całą pewnością wykluczyć procesu złośliwego, w przypadku którego pęknięcie torebki guza wiąże się z jatrogennym podwyższeniem stopnia zaawansowania nowotworu (z IA do IC) i pogorszeniem rokowania dla pacjentki.

Obecnie nie zaleca się podejmowania próby leczenia torbieli jajnika u kobiet przed menopauzą za pomocą niskodawkowych tabletek antykoncepcyjnych, ponieważ nie stwierdzono ich skuteczności w zmniejszaniu ich wymiarów.²¹ Ich zastosowanie jest również ograniczone w profilaktyce powstawania nowych zmian tego typu. Uważa się, że dopuszczalne jest krótkotrwałe leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w przypadku objawowych torbieli jajnika u kobiet w wieku rozrodczym.²²

Głównym założeniem w taktyce postępowania w przypadku guza jajnika u kobiety po menopauzie jest umożliwienie leczenia zachowawczego lub operacyjnego w zależności od określonego ryzyka onkologicznego. Cechy sugerujące proces złośliwy to między innymi stężenie CA-125 >35 j./ml, zmiany w jamie otrzewnowej (wszczepy) mogące wskazywać na obecność przerzutów, obciążony wywiad rodzinny z krewną pierwszego stopnia chorującą na raka jajnika lub piersi oraz wymieniane wyżej cechy ultrasonograficzne: elementy lite, przegrody w obrębie guza o grubości >2-3 mm, guzy obustronne, wzmożony przepływ naczyniowy w obrębie elementów litych, obecność wodobrzusza.

Według wytycznych amerykańskich u każdej kobiety po menopauzie, u której w badaniu fizykalnym stwierdzono guz przydatków, należy oznaczyć stężenie CA-125 oraz przeprowadzić wnikliwą ocenę ultrasonograficzną.

W przypadku torbieli jednokomorowej o średnicy <50 mm i stwierdzenia stężenia CA-125 <35 j./ml ryzyko onkologiczne jest małe i pacjentka może być objęta obserwacją z użyciem ultrasonografii przezpochwowej wraz z seryjną kontrolą stężenia markera nowotworowego. Ponad połowa tego typu zmian ulega samoistnemu zanikowi w ciągu 60 dni.

Torbiel złożona o średnicy do 50 mm, przy stężeniu CA-125 w granicach normy, powinna być skontrolowana (USG przezpochwowe, CA-125) po 4 tygodniach. W razie powiększania się guza bądź pojawienia się elementów wskazujących na potencjalnie złośliwy charakter zmiany lub wzrostu stężenia CA-125 pacjentka powinna być zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. W razie zmniejszania się średnicy zmiany, przy utrzymującym się prawidłowym stężeniu CA-125, zalecana jest kontrola co 3-6 miesięcy.

Każdy guz niebędący torbielą prostą, zwłaszcza jeśli jego średnica przekracza 50 mm, przy zwiększonym stężeniu CA-125 u kobiety po menopauzie, powinien być uznany za podejrzany o złośliwość i leczony operacyjnie, przy czym zaleca się kierowanie takich pacjentek do ośrodków ginekologii onkologicznej.²³

Podsumowanie

Należy pamiętać, że powyższe wytyczne są jedynie ogólnymi zasadami postępowania w zakresie diagnostyki i leczenia. Każda pacjentka wymaga indywidualnego podejścia, z uwzględnieniem wieku, czynników ryzyka, obciążeń, objawów klinicznych, cech ultrasonograficznych guza, stężenia biomarkerów nowotworowych w surowicy oraz ewolucji tych parametrów w czasie.