Opis przypadku

Dwudziestosiedmioletnia pacjentka została przyjęta do kliniki w celu wykonania diagnostyki niepłodności. Kobieta od 2 lat bezskutecznie stara się zajść w ciążę. W wywiadzie podaje bolesne miesiączki i bóle przy współżyciu. W wykonanej histeroskopii uwidoczniono obraz macicy dwurożnej. W przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym (USG TV) w dnie macicy widoczne było ognisko adenomiozy, w sklepieniu tylnym – obszar mieszanej echogeniczności o wymiarze 8 × 4 × 3 mm, mogący odpowiadać endometriozie przegrody odbytniczo-pochwowej. W badaniu ginekologicznym i per rectum w sklepieniu tylnym wyczuwalny był tkliwy guzek średnicy około 1 cm o charakterze endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej. Palpacyjnie przydatki były bez zmian. Pacjentka nie zgłaszała objawów ze strony przewodu pokarmowego. W trakcie rozmowy kwalifikującej do zabiegu wyraziła zgodę na zabieg diagnostyczny, ale nie zgodziła się na rozszerzanie zakresu operacji.

Technika zabiegu

W sposób typowy po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono optykę i dwa trokary boczne w podbrzusze. Stwierdzono ruchomy trzon macicy z ogniskiem adenomiozy w dnie. Ognisko to mogło dawać obraz wydłużonych rogów macicy w wizualizacji histeroskopowej (ryc. 1). Przydatki obustronnie były niezmienione. Na lewym jajniku widoczne były delikatne ogniska endometriozy powierzchownej (ryc. 2), w zatoce Douglasa – ognisko głęboko naciekającej endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej (ryc. 3). Na pętli esicy uwidoczniono twardy guz zaciągający ścianę jelita i zwężający jej światło, bez zrostów z innymi narządami miednicy mniejszej, o charakterze endometriozy głęboko naciekającej (ryc. 4). Pozostałe narządy miednicy mniejszej w obrazie laparoskopowym były bez zmian. Poproszono o śródoperacyjną konsultację chirurga. Zalecono kolonoskopię i zaproponowano pacjentce laparoskopowe wycięcie guza pętli esicy i ogniska przegrody odbytniczo-pochwowej z zespoleniem odbytniczo-esiczym.

Omówienie

Analizując opisany przypadek, należy się zastanowić, czy przed zabiegiem wykonano wszystkie badania diagnostyczne, które pomogłyby przedoperacyjnie rozpoznać guz esicy. W omawianym przypadku nie było wskazań do poszerzonej diagnostyki przewodu pokarmowego (kolonoskopii, wlewki doodbytniczej), ponieważ pacjentka nie zgłaszała dolegliwości ze strony tego układu (takich jak dyschezja, objawy jelita drażliwego, krew w stolcu itp.). W wykonanym badaniu USG TV rozpoznano ognisko endometriozy w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, ale w badaniu ultrasonograficznym rzadko rozpoznaje się guzy esicy. Do rozważenia było wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy mniejszej (potwierdzenie adenomiozy macicy), lecz badanie ultrasonograficzne wykazuje się w tym zakresie podobną czułością. Z drugiej strony przy rozpoznaniu w badaniu klinicznym endometriozy przegrody odbytniczej należy zawsze mieć na uwadze możliwość występowania ognisk na esicy, ponieważ stosunkowo rzadko ogniska te występują pojedynczo.