Przypadki laparoskopowe

Endometrioza głęboko naciekająca – część 1

lek. Jacek Doniec1
lek. Magdalena Biela1
lek. Anna Stępniewska2
Marcello Ceccaroni, PhD2

1Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, Warszawa

2Department of Obstetrics and Gynecologic Oncology and Minimally Invasive Pelvic Surgery Unit, International School of Surgical Anatomy, „Sacred Heart” Hospital, Negrar, Verona, Italy

Adres do korespondencji: lek. Jacek Doniec, Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej, Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa; e-mail: doniec@post.pl

Opis przypadku

Dwudziestosiedmioletnia pacjentka została przyjęta do kliniki w celu wykonania diagnostyki niepłodności. Kobieta od 2 lat bezskutecznie stara się zajść w ciążę. W wywiadzie podaje bolesne miesiączki i bóle przy współżyciu. W wykonanej histeroskopii uwidoczniono obraz macicy dwurożnej. W przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym (USG TV) w dnie macicy widoczne było ognisko adenomiozy, w sklepieniu tylnym – obszar mieszanej echogeniczności o wymiarze 8 × 4 × 3 mm, mogący odpowiadać endometriozie przegrody odbytniczo-pochwowej. W badaniu ginekologicznym i per rectum w sklepieniu tylnym wyczuwalny był tkliwy guzek średnicy około 1 cm o charakterze endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej. Palpacyjnie przydatki były bez zmian. Pacjentka nie zgłaszała objawów ze strony przewodu pokarmowego. W trakcie rozmowy kwalifikującej do zabiegu wyraziła zgodę na zabieg diagnostyczny, ale nie zgodziła się na rozszerzanie zakresu operacji.

Technika zabiegu

W sposób typowy po wytworzeniu odmy otrzewnej wprowadzono optykę i dwa trokary boczne w podbrzusze. Stwierdzono ruchomy trzon macicy z ogniskiem adenomiozy w dnie. Ognisko to mogło dawać obraz wydłużonych rogów macicy w wizualizacji histeroskopowej (ryc. 1). Przydatki obustronnie były niezmienione. Na lewym jajniku widoczne były delikatne ogniska endometriozy powierzchownej (ryc. 2), w zatoce Douglasa – ognisko głęboko naciekającej endometriozy przegrody odbytniczo-pochwowej (ryc. 3). Na pętli esicy uwidoczniono twardy guz zaciągający ścianę jelita i zwężający jej światło, bez zrostów z innymi narządami miednicy mniejszej, o charakterze endometriozy głęboko naciekającej (ryc. 4). Pozostałe narządy miednicy mniejszej w obrazie laparoskopowym były bez zmian. Poproszono o śródoperacyjną konsultację chirurga. Zalecono kolonoskopię i zaproponowano pacjentce laparoskopowe wycięcie guza pętli esicy i ogniska przegrody odbytniczo-pochwowej z zespoleniem odbytniczo-esiczym.

Omówienie

Analizując opisany przypadek, należy się zastanowić, czy przed zabiegiem wykonano wszystkie badania diagnostyczne, które pomogłyby przedoperacyjnie rozpoznać guz esicy. W omawianym przypadku nie było wskazań do poszerzonej diagnostyki przewodu pokarmowego (kolonoskopii, wlewki doodbytniczej), ponieważ pacjentka nie zgłaszała dolegliwości ze strony tego układu (takich jak dyschezja, objawy jelita drażliwego, krew w stolcu itp.). W wykonanym badaniu USG TV rozpoznano ognisko endometriozy w przegrodzie odbytniczo-pochwowej, ale w badaniu ultrasonograficznym rzadko rozpoznaje się guzy esicy. Do rozważenia było wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy mniejszej (potwierdzenie adenomiozy macicy), lecz badanie ultrasonograficzne wykazuje się w tym zakresie podobną czułością. Z drugiej strony przy rozpoznaniu w badaniu klinicznym endometriozy przegrody odbytniczej należy zawsze mieć na uwadze możliwość występowania ognisk na esicy, ponieważ stosunkowo rzadko ogniska te występują pojedynczo.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Endometrioza odbytniczo-pochwowa

Endometrioza układu moczowego